LESIONES DE TENDONES

El cuerpo humano está cubierto de músculos y estos acaban en los huesos gracias a los tendones. El tendón es como un cable que conecta los músculos con los huesos y las articulaciones. Si el músculo se contrae, el tendón también lo hace lo que provoca que una rodilla se doble o estire para subir o bajar una escalera o el hombro se eleve para poder peinarnos. El tendón es una estructura básica para el movimiento del esqueleto. Su composición es básicamente de fibras de colágeno en forma de haces (da dureza y resistencia a los tejidos) y de elastina que es una proteína que soporta a estos haces de colágeno evitando que se rompan, ya que la elastina presente en huesos, ligamentos, pulmones o la piel, puede hacer que un tejido se estire al máximo sin llegar a romperse. La diferencia entre un tendón y un ligamento es muy clara: el tendón es la terminación de un músculo y provoca el movimiento. El ligamento es una banda o cordón que rodea una articulación o se encuentra dentro de ella como es el caso de los ligamentos cruzados y su función es dar estabilidad, evitar que la articulación se dañe como consecuencia de movimientos bruscos. El ligamento por sí solo no confiere movimiento como el tendón sino que da estabilidad. EL TENDÓN nos permite correr por ejemplo, gracias a que los músculos nos mueven, y los ligamentos evitan que la rodilla falle o el tobillo nos provoque una caída al torcerse.

Las células que forman los tendones se llaman tenocitos y se disponen entre los haces de colágeno y elastina. La vascularización de los tendones no es muy abundante y suele desarrollarse a través de una especie de capa o funda que envuelve al tendón y que se llama paratendón. Otro elemento muy importante para que el tendón realice su función son los receptores nerviosos o mecanoceptores. Son los encargados de conectar el tendón con el cerebro de manera que puede acatar las órdenes que le vienen de la cabeza pero también informar al sistema nervioso de lo que está realizando. Por ejemplo: imaginemos que estamos levantando un objeto, que además es demasiado pesado. El tendón del bíceps o de los músculos de los hombros, gracias a estos receptores, informan al cerebro acerca de si se podrá subir dicho peso, si hay una fatiga tan grande o un estiramiento tan exagerado que hay riesgo de romperse. Todo eso hace que se procese la información y que seamos capaces de decidir si tiramos el peso al suelo o si terminamos la tarea.

Los tendones son muy resistentes pero con la edad o el exceso de uso, se va perdiendo capacidad de elasticidad y distensión. Sin embargo, son capaces de almacenar la energía que se ha aplicado sobre ellos y restituirla en forma de estiramiento o contracción lo que es clave para practicar ejercicio o realizar un trabajo de fuerza. Pero el tendón se puede romper, ya sea de forma completa o parcial. En el caso que no sea completa, el cuerpo es capaz de repararla pero con tejido cicatricial, fibrosis que ya no tiene tanta elastina como el tendón original. Además, también se dañan los receptores por lo que en la fase de recuperación habrá que trabajar la conexión tendón-cerebro. Todo ello puede hacer que la recuperación completa de la función tendinosa llegue a las 10 semanas.

No todos los tendones funcionan igual. El Aquiles trabaja de una determinada manera diferente a los del manguito de rotadores del hombro o los flexores de la mano.

Recuerdo anatómico AQUILES

El Aquiles es el tendón conjunto de los músculos gemelos y sóleo (tríceps sural) y por los que inserta estos en el hueso del talón llamado calcáneo. Eso quiere decir que entre dichos músculos se unen dos articulaciones, la rodilla y el tobillo. No puede haber una contracción de ambos extremos a la vez, o se contrae en el tobillo y hace que el pie se mueva como cuando nos ponemos de puntillas o saltamos, o cuando el tríceps se contrae en la parte posterior de la rodilla, hace que ésta se puede flexionar. Ambos gestos deben estar sincronizados o de otra manera, el tendón puede romperse en una contracción brusca.

El tendón se nutre de los vasos que lo riegan a través de una funda que lo envuelve y que se llama paratenon.

El tendón de Aquiles es el más voluminoso y potente del cuerpo humano. Su longitud media es de entre 15-20 cm y un espesor superior a los 5 mm. Al correr, la fuerza de tracción que se ejerce sobre él puede rondar 6-8 veces el peso del cuerpo y al saltar, puede llegar a las 15 veces.

Es un tendón muy potente que soporta en carrera fuerzas de hasta 500 kgrs. y puede, por tanto, ser asiento de diversas lesiones en cuanto se modifican las condiciones de contracción, el eje de tracción o sufre traumatismos por compresión directa en pleno funcionamiento.

En etapas iniciales de la tendinopatía, se trata con factor de crecimiento ecoguiado, infiltrando el plasma en la periferia del tendón. De ahí se difunde al espesor completo.

Imagen ecográfica de la aguja en la lesión

En las lesiones crónicas y más avanzadas, se realiza una limpieza quirúrgica de todo el tejido enfermo y se infiltra con plasma.

Paciente tras meses operado de tendón de aquiles. Las fotos de su cirugía son las de arriba.

Recuerdo anatómico HOMBRO.

El manguito de los rotadores del hombro actúa como estabilizador ya que tiene una forma de paño que cubre completamente la cabeza del húmero.  Desciende la cabeza del húmero durante la separación del brazo, actuando de forma sincrónica con el deltoides que es el músculo que da la forma al hombro y que también realiza la separación del brazo. 
Su rotura total o parcial somete a los ligamentos a mayor esfuerzo y, recíprocamente, cuando los ligamentos no estabilizan la articulación, son una causa de sobreuso, irritación y degeneración de estos tendones que realizan un esfuerzo extra de estabilización.

Infiltración intrarticular del hombro con factores de crecimiento.

Además se infiltra el tendón con control ecográfico por vía anterior.

Tendón rotuliano.

 El aparato extensor de la rodilla es una polea que conecta el cuádriceps a través de su tendón, que a su vez se inserta en la zona superior de la rótula. De ella, en su polo inferior, nace la inserción del tendón rotuliano que termina en el relieve que se describe en la tibia, la tuberosidad tibial anterior. Esas tres estructuras forman la correa de distribución encargada de la extensión de la rodilla. Las tensiones a las que se somete sobre todo el tendón rotuliano son realmente importantes. Dicho tendón se comporta como un elástico, se estira y se elonga miles de veces al cabo del día en nuestras actividades cotidianas como subir una escalera o salir del coche.  Si además la persona se dedica al deporte profesional, los ciclos estiramiento-contracción son muy numerosos. En el caso que el trabajo sea muy intenso, la ultraestructura del tendón no es capaz de reponerse de una sesión para otra, acumula inflamación, sobre todo en la zona más débil de esa cadena de tres eslabones que es la unión del tendón rotuliano con la rótula, el polo inferior. El tendón se defiende incrementando su grosor y acumulando tejido de peor calidad que el original del tendón, tejido fibroso. Dicho tejido de sustitución no reúno las condiciones tan óptimas como el original por lo que el bucle continúa y aparece la tendinitis. Además, el aporte vascular es menor y el deterioro se perpetúa.

Codo de tenista.

Es la inflamación dolorosa de la parte externa del codo, donde se insertan los músculos principales del dorso del antebrazo, muñeca y mano. La zona donde el tendón de esos músculos se una al hueso se llama epicóndilo y forma un relieve muy fácil de localizar en la zona externa del codo. Los tendones que se originan ahí son el extensor común de los dedos, primer y segundo radial y extensor del dedo gordo. El tenis es un deporte en el que los movimientos repetidos en los que se involucra al codo son infinitos, sobre todo al realizar el revés. Cuando realizamos el golpe de revés, y el codo no se encuentra lo suficientemente estirado, se producirá una sobrecarga de la musculatura externa o epicondílea del codo que nos llevará de forma inexorable a la epicondilitis. Otro aspecto a tener muy en cuenta es el peso de la raqueta y la tensión del cordaje. Si es menor del que debería ser, el antebrazo y el codo absorben la energía procedente de la bola, energía que debería ser absorbida por una raqueta con el peso suficiente. La mano tiende a sujetar con más fuerza la empuñadura para poder repeler con fuerza los golpes, desencadenando una sobrecarga en la musculatura del codo.

Esas dos son las principales causas de producción del codo de tenista. En el caso de Djokovic, más que un problema técnico en sí como es la ejecución del revés, la causa debe ser la cantidad de gestos repetidos que ha realizado durante todos estos años, lo apretado del calendario y la imposibilidad de recuperar entre un torneo y otro para que las estructuras que han sufrido y se han dañado, puedan ser tratadas con garantía de éxito.

Tratamiento.

El tratamiento inicial consiste en reposo deportivo, toma de antiinflamatorios, y frío local. El tratamiento rehabilitador está indicado para acelerar la recuperación, reduciendo la inflamación y mejorando la movilidad. Es importante realizar estiramientos varias veces al día para ir acostumbrando a los tendones del codo al estiramiento y contracción que sufren durante la práctica del tenis.  Puede ayudar el uso de un brazalete que se coloca en la raíz del antebrazo sobre todo cuando vayamos a jugar de nuevo. Desde el punto de vista de la fisioterapia, la realización de E.P.I. puede ayudar de forma importante a reducir la inflamación y las molestias. Se trata de una punción repetida con una aguja y descarga eléctrica en la zona enferma, buscando eliminar el tejido enfermo y que se incremente la vascularización, buscando una cicatriz de mejor calidad.

Cuando, a pesar de todo lo anterior, no se produce mejoría, se puede realizar una infiltración. El corticoide es la primera opción, se infiltra en el punto más doloroso del codo. Se pueden infiltrar hasta en tres ocasiones, separadas cada una por una semana a diez días. Es importante seguir realizando los ejercicios de estiramiento. La tasa de recaídas puede llegar al 30% de los pacientes.

Otra opción de infiltración es mediante plasma rico en factores de crecimiento. El proceso de obtención de los factores de crecimiento. En primer lugar, se le extrae al paciente una pequeña cantidad de sangre. Se coloca en una máquina llamada centrifugadora que lo que hace es separar las diferentes células que forman parte de la sangre. Las células que transportan el oxígeno (hematíes) y las células defensivas (leucocitos) se quedan en el fondo del tubo de ensayo, y las plaquetas se colocan en la parte más superficial, lo que permite extraerlas con facilidad. Se colocan en una jeringa y se prepara para infiltrarla en el tejido donde se evidencie la lesión. Este procedimiento se puede repetir en varias ocasiones hasta que se produzca la curación de la lesión. La última opción de tratamiento si todo lo demás no funciona, es la cirugía.

Hay muchas técnicas para tratar el codo de tenista. Personalmente la que me ha dado mejores resultados es desinsertar uno de los músculos del codo que permanecen inflamados de forma crónica y no dejan sanar el codo, es el segundo radial. Se extirpa la inserción del músculo del epicóndilo dejando un espacio desnudo en el hueso que es perforado con una aguja de 2 mm buscando el sangrado de la zona que normalmente se encuentra fibrosada y desvitalizada. El jugador puede reincorporarse en el plazo de unos tres meses. Es fundamental evitar recaídas con el trabajo preventivo de fortalecimiento de toda la musculatura del codo, antebrazo y muñeca, así como estiramientos que elonguen los tendones muy dados a contraerse como consecuencia del dolor y la tendinitis.