El cartílago articular constituye un tejido altamente especializado que proporciona una interfaz dinámica a los extremos articulares de los huesos de las articulaciones. Su naturaleza es avascular, aneural, alinfática y posee una gran capacidad para resistir, distribuir y transmitir las cargas compresivas y las fuerzas de cizallamiento a las que se someten las articulaciones durante la vida diaria, debido a su especial viscoelasticidad y su increíble durabilidad.
La superficie de contacto es lisa en cada extremo y se encuentra perfectamente lubricada, hecho que facilita el rozamiento entre superficies y que la natural resistencia al mismo que tienen dos cuerpos, sea escasa lo que alarga la durabilidad del contacto.
Estas propiedades tienen muchas ventajas pero también suponen inconvenientes: ante una lesión traumática o degenerativa, el cartílago tiene escasa o nula capacidad de reparación, avocando a la articulación en cuestión hacia un proceso degenerativo con dolor y pérdida de función articular como principal exponente. En los últimos tiempos, la investigación básica en Ortopedia relacionada con el cartílago va encaminada a estudiar los mecanismos básicos que gobiernan la formación, el mantenimiento y la destrucción de dicho tejido articular.
Lesión del cartílago articular de rodilla
La prevención y el tratamiento de los procesos degenerativos articulares es la regla de oro en lo relacionado a las lesiones del cartílago. El tratamiento de las lesiones condrales en los pacientes jóvenes, se ha intentado llevar a cabo mediante diferentes procedimientos, desde los más simples a los más complejos, buscando la reparación de la lesión y restaurando la superficie articular con un tejido de características similares al cartílago, pero de propiedades biomecánicas y estructurales diferentes, lo que, sin duda y a la larga, acaba en la erosión y degeneración articular.
La mayor parte de las lesiones se localizan en la zona de carga de la rodilla que es el cóndilo femoral medial o interno y es relativamente frecuente que se asocie a otras lesiones como las meniscales o las del ligamento cruzado anterior. El tiempo de recuperación es de 4-6 meses como ha sido el caso de Van Nistelrooy.
El concepto de reparación hoy en día ha cambiado; se busca un tejido que repare la lesión y que restaure la superficie articular a través de la formación de un nuevo tejido que estructural, funcional e histoquímicamente se idéntico al cartílago articular que sustituye, reduciendo de este modo, la incidencia y prevalencia de lesiones degenerativas en pacientes jóvenes.
Ante una lesión en el cartílago, el objetivo del tratamiento es crear un neotejido que se integre de forma perfecta con los tejidos vecinos dentro de la articulación, una adecuada organización y armonía en la articulación, la restauración de una superficie de fricción articular prácticamente lisa y sin roce alguno.
Durante las últimas décadas se ha desarrollado diversos procedimientos quirúrgicos destinados a reparar las lesiones del cartílago. La utilización de condrocitos y otras células, combinadas con el desarrollo de nuevas tecnologías como es la ingeniería de tejidos y la terapia génica, pueden hacer que en un futuro a corto o medio plazo, se podría llegar a la regeneración definitiva de las lesiones del cartílago.
Sin embargo, se sabe que las lesiones de todo el espesor del cartílago articular, tienen poca capacidad de regeneración y las demoras en el tratamiento o un mal resultado pueden desencadenar una serie de catastróficas desdichas para la articulación.
Tecnicas de Reparación de lesiones
Múltiples técnicas se han desarrollado para intentar dar solución a dichas lesiones en mayor o menor medida.
[togglegroup] [toggle title=»1.- PERFORACIONES CON LAVADO Y DESBRIDAMIENTO»]
Mediante una artroscopia lo que se pretende es estimular al hueso subcondral y permitir que las células madre pluripotenciales del hueso esponjoso ( las que están en el lecho de hueso sobre el que reposa el cartílago) remodelaran y formaran un tapón de tejido que cubriera dicha lesión.
[/toggle] [toggle title=»2.- MICROFRACTURA»]
Es una técnica quirúrgica para tratar los defectos que ocupan todo el espesor del cartílago y que llega al hueso sobre el que descansa dicho cartílago. Se realiza desde hace 20 años y el objetivo es raspar el lecho del defecto hasta el hueso subcondral, cruentando la superficie del mismo y crear un neotejido que sustituya al cartílago aunque con propiedades biomecánicas diferentes. Dependiendo del caso, los resultados pueden ser favorables hasta en un 80% de los casos.
[/toggle] [toggle title=»3.- MOSAICOPLASTIA»] Más recientemente, se han propuestos otros métodos no tan dependientes del reclutamiento de las células pluripotenciales como es el autoinjerto ostecondral. Esta técnica se basa en la obtención de uno o más cilindros obtenidos de áreas o zonas articulares de escasa carga procedentes del fémur distal e injertarlas en las zonas correspondientes al defecto, permitiendo rellenar el defecto mediante una matriz cartilaginosa perfectamente formada y organizada junto a su placa subcondral, restaurando así la superficie articular con mayor efectividad que la respuesta regenerativa obtenida por el primer grupo de técnicas.
Fotos cedidas por el Dr. Pérez Caballer
Sin embargo, no es oro todo lo que reluce. Para la reparación de lesiones de gran tamaño, la zona donante se compromete al no poder obtener todo el injerto que se precisa, pudiendo crear lesiones que desencadenen cambios degenerativos; otra limitación es la dificultad para obtener la curvatura adecuada de la superficie articular mediante estructuras cilíndricas pero rectilíneas de superficie; hay espacios muertos entre cada cilindro por muy simétricos y apuestos y simétricos que se encuentren.
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[toggle title=»4.- CULTIVO AUTÓLOGO DE CONDROCITOS (ACI).»]
Otra alternativa para la reparación es el cultivo de condrocitos autólogos (ACI), basado en la implantación de condrocitos previamente cultivados, sobre los defectos articulares. Las lesiones del cartílago de tamaño importante y que no afectan a la placa subcondral como ya se ha visto, tienen muy pocas posibilidades de solucionarse de forma autónoma, ya que aunque hay condrocitos en el cartílago vecino, son insuficientes en número como para reparar el defecto. Esto se intenta solucionar con el cultivo de condrocitos, introduciendo un gran número de células que reparen la lesión existente. El método original consistía en colocar los condrocitos en la zona del defecto y taparlos mediante un parche de periostio (ACI-P). Más adelante se usaron derivados animales del colágeno como cobertura como el ACI-C. El principal inconveniente es la necesidad de realizar dos internveciones, una para extraer las células y una segunda para implantarlas.
Fotos cedidas por el Dr. Pérez Caballer
[/toggle] [toggle title=»5.- CULTIVO AUTÓLOGO DE CONDROCITOS (MACI).»]
Recientemente se usa el Implante autólogo de condrocitos inducido en matriz extracelular (MACI ®). Corresponde a las siglas Matrix Induced Autologous Chondrocyte implantation; es la evolución de otra técnica que es la ACI o implante autólogo de condrocitos con membrana de colágeno I/III. La diferencia entre ambas es que en ACI hay que suturar dicho injerto al defecto, una vez expuesto mediante una cirugía abierta, y en el caso de MACI se pega con un adhesivo de fibrina sin necesidad de sutura., reduciendo el tiempo quirúrgico, mediante cirugía mímicamente invasiva y se acorta el período de rehabilitación. Con estas técnicas se pueden tratar eficazmente los defectos del cartílago que clínicamente sean significativos y sintomáticos. El rango de edad es para pacientes entre 18 y 55 años, con un defecto o lesión condral entre 1 y 10 cm2 .
Es un procedimiento caro como el ACI, pudiendo rondar los 10.000 euros sólo en gastos relacionados con la técnica. El otro inconveniente es la doble intervención.
Previamente debemos corregir cualquier alteración articular en cuanto a problemas de alineación (varo o valgo) mediante osteotomías de realineación para evitar el fracaso inmediato del injerto. Los condrocitos se extraen de una zona no sometida a carga como puede ser la región proximal del cóndilo femoral interno o externo. Se extraen pequeñas láminas de placa subcondral de 8-10mm de longitud y se envían para su cultivo. El primer paso en el laboratorio es la liberación de condrocitos de su matriz cartilaginosa mediante un tratamiento enzimático. A continuación se cultivan durante un período de 3-4 semanas hasta poder obtener unos 15-20 millones de condrocitos desdiferenciados que se introducen en una solución nutritiva especial o se colocan directamente sobre una membrana de colágeno inoculada porcina o bovina (MACI), quedando ya dispuestos para su implantación.
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Conclusiones
1.- No hay un método eficaz que pueda anticiparse a la presencia de lesiones cartilaginosas, y de hecho, el hallazgo casual intraoperatorio en artroscopias por otras causas, es la manera más frecuente de su diagnóstico. Esto hace que la decisión que tomemos acerca de cómo solventar la lesión, la tengamos que tomar sobre la marcha y sin ningún tipo de planificación.
Lo normal es este tipo de casos es realizar un desbridamiento de la lesión asociado a perforaciones o microfractura, ya que requieren una mínima infraestructura y planificación y además no cierran ninguna puerta para un tratamiento más agresivo en un segundo tiempo si esto fracasara. Son técnicas con buena relación coste-beneficio.
2.- Los factores que nos van hacer inclinarnos por una técnica o por otra son entre otros:
- Tamaño de la lesión y localización: ya hemos visto que para lesiones mayores de 2-4 cm2, las microfracturas tienen un resultado pobre en relación a otros tipos de tratamiento más agresivo.
- Nivel de actividad deportiva y laboral y expectativas en relación al resultado.
- Curva de aprendizaje del cirujano y preferencias.
- Coste económico del procedimiento.
3.- En este momento y por todo lo descrito con anterioridad se deduce que todas las técnicas son fiables y que la realización de unas respecto a otras va a depender de lo expuesto previamente.
La mejor manera de responder a cualquier pregunta relacionada con qué método de tratamiento es superior a otros en aquellas lesiones del cartílago que afecten a todo el espesor, sería la realización de estudios multicéntricos donde se compararan las técnicas descritas. Todo ello evaluado mediante las escalas de valoración conocidas y expuestas y sobre todo con un seguimiento no inferior a 5 años.
Hasta entonces, los cirujanos ortopédicos basaremos nuestra decisión en criterios personales como nuestra curva de aprendizaje, en el coste del procedimiento y en las características del propio paciente.
