Artroscopia

 GENERALIDADES DE LA ARTROSCOPIA

Es una técnica quirúrgica que consiste en la introducción de una óptica o lente dentro de una articulación para visualizar el interior y poder valorar las posibles lesiones. Además se utiliza otra cánula por la que introducimos el instrumental de trabajo destinado a solucionar las lesiones. Todo se realiza a través de incisiones pequeñas (1 cm). Tiene numerosas ventajas al ser menos agresiva como menor dolor y sangrado y una recuperación funcional más rápida.

Prácticamente todas las articulaciones se pueden beneficiar de esta técnica.

1. ARTROSCOPIA DE HOMBRO

Tendinitis

GENERALIDADES

El manguito de rotadores es un grupo de músculos del hombro encargados de realizar los movimientos principales como es la separación (peinarnos), aducción y rotaciones (aseo personal)...Está formado por el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular y biceps.

Cuando hay una lesión del manguito de rotadores, todo el funcionamiento del hombro se resiente. El paciente tiene dolor, pierde fuerza y sobre todo disminuye el rango de movilidad, con afectación principal de los movimientos de abducción y de rotación.

Pérdida importante de movilidad para abducción o separación

 

En el estudio radiográfico se pueden apreciar cambios como un estrechamiento del espacio subacromial, ascenso de la cabeza humeral, redondeado de la superficie inferior del acromion o cambios de la articulación acromioclavicular. Pero estos cambios radiológicos suelen ser secundarios a las tan temidas roturas masivas del manguito de los rotadores y no aparecen en etapas iniciales de la enfermedad.

 

Rx de hombro: ascenso de la cabeza y choque con el acromion



Dentro del estudio de las tendinitis del manguito hay todo un abanico de lesiones, desde el hombro doloroso sin lesión tendinosa, las lesiones parciales del espesor del tendón hasta las lesiones masivas y de la totalidad del espesor tendinoso. Se supone que todo ello puede ser la evolución natural de la enfermedad en el que un paciente puede ir avanzando en los diferentes estadíos de la enfermedad, siendo avalada esta teoría por diferentes estudios que muestran el empeoramiento de las lesiones del manguito a los 5 años del diagnóstico inicial de la rotura y por la gran prevalencia de lesiones masivas del manguito en los hombros contralaterales de aquéllos a los que ya se les había diagnosticado previamente una lesión masiva del manguito. Para completar el estudio, se debe realizar una Resonancia Magnética del hombro. Se valorará el estado del manguito y las opciones de tratamiento

 

RMN del hombro

 

Tratamiento conservador de la patología del manguito rotador

Esta modalidad de tratamiento está indicada en aquel paciente cuya enfermedad haya tenido una evolución inferior al año, presente una rotura del manguito inferior a 1-2 cm con sintomatología poco importante y con una pérdida escasa de la funcionalidad del hombro; en roturas parciales del espesor del manguito. Funciona en el 80% de los casos.

El tratamiento inicial pasa por el reposo, tratamiento con AINEs y terapia rehabilitadora.

El objetivo de la misma es recuperar o evitar la pérdida del rango de movilidad inherente a la presencia de dolor en el hombro sobre todo con los movimientos activos. Dentro de la rehabilitación, la estimulación de los tejidos mediante los ultrasonidos puede ser de gran utilidad.

Un programa de ejercicios centrados en el rango de movilidad, el estiramiento del deltoides, del manguito de rotadores y de toda la musculatura de la escapular tiene efectos beneficiosos

Respecto al uso de las infiltraciones hay controversia. En un primer momento se predicó la gran utilidad de las infiltraciones con corticoides. Su efecto beneficioso se nota especialmente cuando se inyecta subacromialmente en lesiones del manguito estadío 1 y 2 de Neer y en pacientes de mediana edad. En estadíos avanzados esta forma de tratamiento tiene una menor tasa de éxitos y el paciente continuar con dolor. Más recientemente se ha favorecido la infiltración únicamente con anestésico local del espacio subacromiodeltoideo. Si la lesión se encuentra en las etapas iniciales de la enfermedad, el paciente nota alivio del dolor y mejora la sensación de debilidad así como el rango de movilidad activo sobre todo para la abducción. Si no hay ningún tipo de alivio, la posibilidad de que estemos ante una rotura completa cobra fuerza.

Puntos de entrada para la infiltración

Cuando no hay una respuesta satisfactoria a la terapia medico-rehabilitadora en el plazo, que según distintos autores puede ir, desde los seis a los doce meses, y existe un claro deterioro de la calidad de vida del paciente, estaría indicado el tratamiento quirúrgico de las lesiones existentes.

Tratamiento con cirugía abierta

La principal indicación es la persistencia de dolor que no ha respondido al tratamiento conservador.

Su objetivo es el de eliminar las estructuras que producen el desgaste mecánico, restablecer la integridad del tendón con objeto de aliviar el dolor, minimizar la posibilidad de progresión de la rotura y aumentar la fuerza y la movilidad del hombro.

El grado de recuperación de la fuerza no es predecible y el paciente debe estar informado de ello de cara a las expectativas de recuperación que haya depositado en la intervención. La recuperación dependerá del tamaño de la rotura, del tiempo que haya trascurrido desde el diagnóstico, la calidad de los tejidos, la edad del paciente y el tratamiento rehabilitador postquirúrgico.

 

La técnica quirúrgica consiste en:

1.- Colocamos al paciente en posición de "silla de playa".

 

-Se realiza una incisión en el margen lateral del hombro de unos 5 cm.

-Evaluamos el tipo de lesión del manguito. Si la rotura es de pequeño tamaño se sutura directamente.
Las lesiones completas del espesor deben tratarse con la escisión de los bordes para avivarlos y se ancla un arpón de acero o titanio  del que partirán hilos suturaremos a los bordes del tendón a reparar. Es importante que la sutura sea sólida y que podamos realizar ejercicios de forma pasiva intraoperatoriamente sin que se produzca desgarro o tensión excesiva de la zona reparada. Lo importante de una buena sutura no es tanto el cierre del defecto sino restablecer el contacto del tendón con la zona de inserción en la cabeza humeral y con una tensión adecuada.

-Realizamos un raspado o limado de la superficie del acromion responsable del pinzamiento con el supraespinoso.

El manejo postoperatorio será individualizado y dependerá de la calidad de los tejidos reparados, la solidez y seguridad que nos trasmitan las suturas y anclajes óseos, y la observación del grado de tensión de los tendones reparados con los movimientos pasivos del hombro intraoperatorios

El tratamiento rehabilitador debe ser precoz siempre y cuando no haya rotura tendinosa, y puede comenzar 24 horas después de la intervención con movilizaciones pasivas asistidas y con ejercicios pendulares que irán aumentando progresivamente en intensidad y duración. En la 2ª-3ª semana se inician los ejercicios activos y los estiramientos.

 

Cirugía artroscópica del manguito de rotadores

El abordaje artroscópico de las lesiones del manguito de rotadores ha supuesto una revolución en la técnica de la reparación, ya que a través de una intervención poco agresiva podemos realizar procedimientos que antes requerían un abordaje más ampliado, lo que repercute en un mejor postoperatorio, una recuperación precoz, menor dolor y menor tiempo de hospitalización. 

 La técnica quirúrgica se desglosa en los siguientes pasos:

1.- Anestesia general. Se utilizan cánulas de artroscopia de distintos diámetros para facilitar la entrada y salida de los instrumentales y del visor de artroscopia.

       

2.- Revisamos el estado del manguito. En aquellos pacientes de edad avanzada con una escasa actividad física y una rotura del espesor completo del manguito, está indicada la acromioplastia junto a un desbridamiento artroscópico de dicha lesión, lo que proporciona excelentes resultados desde el punto de vista de alivio del dolor pero no así desde el de la recuperación de la fuerza.

 

 Imagen de artroscopia. Manguito deshilachado.

 

 

En el caso de que nuestro paciente no pertenezca a la categoría anterior, se procederá a la reparación artroscópica del manguito. Se puede realizar una limpieza del manguito y si hay rotura se sutura.

 

                  Se limpia la articulación con un vaporizador resecando tejido inflamatorio

 

 

                                            Sutura de manguito

 

Es fundamental elegir y personalizar la técnica para cada paciente. Cuando la rotura del tendón es parcial, la acromioplastia asociada a un desbridamiento es la técnica de elección. Cuando la rotura es en todo el espesor del tendón, dependiendo de la edad, la facilidad de deslizamiento de los tejidos para cerrar el defecto y el aspecto tras la acromioplastia nos darán la clave de la mejor técnica a seguir.

Los resultados tras la reparación artroscópica son muy alentadores a pesar de que hay trabajos que realizan estudios con RMN varios meses tras la cirugía y se evidencian nuevas roturas que sin embargo, no muestran una importante repercusión funcional.

 

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2.-  ARTROSCOPIA DE MUÑECA

 

Introducción.

La artroscopia de muñeca es una técnica relativamente nueva y en aúge, que nos permite ver la anatomía interna de la muñeca y su patología sin alterar la cápsula articular ni los ligamentos, contribuyendo a un diagnóstico más preciso de las lesiones de la misma. La anestesia es locorregional.

Las indicaciones para la realización son:

  • Etiología del dolor de muñeca.
  • Patología del complejo fibrocartílago triangular y ligamentos interóseos.
  • Lesiones condrales, sinovitis y cuerpos extraños.
  • Reducción anatómica de fracturas de muñeca
TECNICA QUIRUGICA

Bajo anestesia locorregional, se coloca al paciente tumbado y de la mano se realiza un tracción hacia el techo para una mayor apertura de los compartimentos de la muñeca. Siempre dibujamos las diferentes estructuras anatómicas.

Colocamos 2 agujas intramusculares desde las que inyectamos suero fisiológico.

   

A continuación introducimos una óptica por un lado de la muñeca y por otro el instrumental de trabajo. En un monitor de televisión podemos ver el interior de la articulación, ver los problemas y pensar en las soluciones. 

   

 

 

 

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3.- ARTROSCOPIA DE RODILLA

La técnica consiste en introducir una lente ý un instrumental de trabajo dentro de la articulación de la rodilla a través de 2 pequeños orificios a ambos lados de la rótula. EL interior de la articulación queda proyectado en una pantalla. La anestesia suele ser raquídea (de cintura para abajo). Dependiendo del tipo de lesión se alarga o se acorta el tiempo de cirugía que por término medio suele ser de 1 hora.

 

 

CIRUGIA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

  • El ligamento cruzado anterior es el principal estabilizador que evita el desplazamiento anterior de la tibia con relación al fémur. El LCA es el ligamento intraarticular que con mayor frecuencia se lesiona llegando a ser 30 veces más frecuente que la lesión del cruzado posterior. Es la causa más frecuente de hemartros (sangre dentro de la articulación) en el trauma agudo.
 LCA SANO

 

  • El mecanismo de la lesión puede variar. Se puede presentar ante una hiperextensión forzada como la realizada por un jugador de fútbol al dar una patada “en falso” o durante una desaceleración brusca con el pie firme en el piso o al ser derribado el jugador por un golpe desde la parte posterior de la pierna.
  • Clínicamente se observa un paciente con una hemartros (derrame articular el cual apareció en un periodo de tiempo corto generalmente menor a 2 horas), dolor e impotencia funcional, sensación de inestabilidad con dificultad para la marcha.Durante el interrogatorio el paciente puede relatar haber sentido o escuchado cuando el ligamento se reventó. Es importante precisar si el paciente pudo o no continuar con la actividad que desarrollaba durante la lesión y la forma en la cual salió del sitio de la lesión (caminando o cargado) ya que esto nos orienta a evaluar la severidad de la misma. Los pacientes con lesiones agudas del LCA generalmente suspenden de inmediato la actividad y requieren ayuda para poder desplazarse del sitio de la lesión.El examen físico inicial generalmente se dificulta por dos factores; el dolor y el hemartros.

  LCA ROTO

El dolor del paciente no permite que se realice un examen adecuado de la estabilidad de la rodilla ni realizar maniobras para diagnosticar lesiones asociadas principalmente de los meniscos. A continuación se procederá a colocar una férula posterior o un vendaje elástico según haya lesiones asociadas o no dentro de la rodilla.

¿QUIEN DEBE OPERARSE DEL LCA?

Todo aquel paciente que por motivos profesionales o recreativos necesite realizar movimientos de giro de la rodilla. Es muy recomendable en pacientes menores de 40 años.
Aquellos pacientes que además de la lesión del LCA presenten una lesión de los meniscos (50% de las lesiones del LCA se acompañan de rupturas de los meniscos) pueden someterse a cirugía para arreglar solamente los meniscos o para tratar el LCA y los meniscos.

¿En qué consiste la cirugía de reconstrucción del LCA?

Desafortunadamente por las características propias del ligamento y a las fuerzas a las que se encuentra sometido, el LCA generalmente no cicatriza adecuadamente. En la mayoría de las veces una vez roto, aún con reposo y fisioterapia, no cura adecuadamente por si solo. Por estas mismas razones el tratamiento quirúrgico mediante simples suturas tampoco funciona.

Se suele utilizar un injerto para sustituir al LCA roto. Éste puede ser de varios tipos

  1. Tendón rotuliano (HTH).
  2. Tendones de la corva (Semitendinoso y recto interno).
  3.  Injerto de cadáver (tendón patelar, tendón cuadricipital, etc.)

El procedimiento se lleva a cabo con asistencia artroscópica, esto quiere decir que se hace una incisión de aproximadamente 3-4 cm. para tomar el injerto y el resto de la cirugía se realiza con ayuda del artroscopio a través de dos a tres pequeñas incisiones de un centímetro de longitud.

Con el artroscopio se revisa el interior de la rodilla.

Si se encuentra una ruptura de los meniscos, se tratan de reparar. En ocasiones es imposible reparar los meniscos debido a que se encuentran muy dañados. En éstos casos se realiza una menisectomía parcial, es decir se corta y se extrae solo la parte rota del menisco.

Los muñones del LCA roto se limpian con un sinoviotomo hasta encontrar sus orígenes en el fémur y en la tibia.

 

Con guías y brocas especiales se perforan dos túneles, uno en la tibia y otro en el fémur, el injerto se pasa a través de estos túneles y se fija con tornillos o con otros dispositivos especiales. Los materiales para la fijación de los injertos pueden ser de dos tipos, metálicos o bioabsorbibles. Yo recomiendo los bioabsorbibles.

La rehabilitación comienza inmediatamente después de la cirugía, ya que desde que el paciente sale del quirófano comenzamos con ejercicios activos y pasivos para evitar perder musculatura y recuperar el rango de movilidad lo antes posible.

Se permite el apoyo parcial de la pierna operada desde el primer día posterior a la cirugía. El protocolo de fisioterapia se inicia durante la primera semana y puede durar hasta seis meses.

¿Cuándo puedo volver a jugar?

El tiempo promedio es de 4 a 6 meses.

¿Cuándo puedo regresar a mi trabajo?

Si es trabajo de oficina, generalmente entre 7 y 10 días después de la cirugía. Si es trabajo físico, una vez que se recupere la fuerza en la pierna operada.

¿Cuándo puedo conducir?

Una vez que se tenga la movilidad completa y no dolorosa de la rodilla

 CIRUGIA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Limitador de la translación tibial posterior y se le denomina, el estabilizador primario de la rodilla. También provee una restricción de la rotación externa tibial y conjuntamente, con el Ligamento Cruzado Anterior, son restrictores secundarios contra las fuerzas biomecánicas de stress, en varo y en valgo en la rodilla. Una lesión de ligamento cruzado posterior es una rotura parcial o total del LCP ubicado en la parte trasera de la rodilla. Este ligamento une a la tibia con el fémur.

 

Mecanismo lesional

La lesión de LCP es frecuentemente causada por un golpe fuerte en la parte de la tibia que está inmediatamente debajo la rodilla. Esto usualmente sucede cuando la rodilla doblada se choca contra el salpicadero en un accidente de tráfico. En los atletas, las rupturas del LCP son frecuentemente causadas al caer sobre la rodilla doblada y con la punta del pie apuntando hacia abajo. Cuando el LCP sufre una lesión, otros ligamentos u otras partes de la rodilla también pueden resultar lesionados.

Clínica

Si el LCP sufre una lesión la rodilla puede presentar un hinchazón o dolor súbito en la parte posterior. Al pasar el tiempo, su rodilla afectada puede volverse inestable, especialmente durante el ejercicio. En la exploración se aprecian signos de inestabilidad sobre todo al empujar la tibia hacia atrás, lo que se llama cajón posterior.

Es conveniente realizar una RMN de la rodilla para valorar el alcance de la lesión del LCP y/o de estructuras vecinas como los meniscos o el LCA

Tratamiento

EL tratamiento en la mayoría de los casos es conservador. Se pautan antiinflamatorios, frío local, reposo y apoyo con 2 muletas.

Las roturas aisladas del LCP se suelen intervenir únicamente en deportistas de muy alto nivel o en casos de inestabilidad. Siempre está indicada la cirugía si hay lesiones asociadas como la del LCA.

Se suele realizar una plastia ya sea a base de parte del tendón rotuliano del paciente o mediante aloinjerto. Se realiza mediante artroscopia de rodilla.

 

 

 

CIRUGIA DE LOS MENISCOS

El menisco es un estructura situado en el interior de la articulación de la rodilla con forma semilunar y su principal función es aumentar la profundidad de la superficie relativamente plana de la parte superior de la tibia. El menisco distribuye las fuerzas transmitidas a través de la rodilla: soporta alrededor del 40% de la carga que recibe la articulación. Además interviene en la estabilidad a la rodilla.

El tercio externo o periférico, está vascularizado e inervado, por tanto presenta cierto potencial de cicatrización. Esta parte es la que tiene mayor importancia desde el punto de vista mecánico.

El resto del menisco (2/3 internos), es aneural y avascular, con débil o nula capacidad de cicatrización.

MECANISMOS DE LESION

Las lesiones meniscales pueden afectar a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes en los distintos grupos de edad. En los pacientes más jóvenes, el menisco es una estructura bastante resistente y elástica. Las roturas del menisco en pacientes menores de 30 años generalmente son el resultado de una lesión importante por torsión de la rodilla. Con frecuencia están relacionadas con alguna actividad deportiva.

En las personas mayores, el menisco se vuelve más débil con los años. El tejido meniscal degenera y se vuelve menos resistente. Las roturas meniscales a estas edades pueden deberse a un traumatismo menor (por ejemplo, al levantarse de la posición de cuclillas). Las roturas degenerativas del menisco se ven con frecuencia como una parte integrante de la artrosis de rodilla en la población de más edad. En muchos casos, no se recuerda un traumatismo específico que haya roto el menisco.

Hay dos formas principales de lesión:

Traumatismo AGUDO de intensidad suficiente sobre un menisco sano.

Traumatismos REPETIDOS sobre un menisco patológico afectado por una degeneración progresiva. Ante un traumatismo leve sobre un menisco degenerado se produce la rotura.

CLINICA

El problema más frecuente que aparece con un menisco roto es el dolor. Este dolor puede percibirse en la línea articular (donde se sitúa el menisco) o puede ser más difuso y apreciarse en toda la rodilla. Si la parte rota del menisco es lo bastante grande, puede producir un bloqueo: esto es la incapacidad de extender la rodilla por completo. El bloqueo ocurre cuando el fragmento roto del menisco resulta atrapado dentro del mecanismo de bisagra de la rodilla impidiendo la extensión total (imagínese introducir un lápiz en la bisagra de una puerta e intentar cerrarla).

También hay consecuencias a largo plazo de una rotura meniscal. El roce continuo del menisco roto sobre el cartílago articular puede causar el desgaste y fragmentación de esta superficie, conduciendo a la degeneración de la articulación. La rodilla puede inflamarse con el uso y volverse rígida y tensa. Esto se debe a la acumulación de líquido sinovial dentro de la rodilla.

                                                                                                                                                              Rotura longitudinal del menisco interno

 

TRATAMIENTO

Tras la realización de una RMN donde se confirme la sospecha, el tratamiento suele ser quirúrgico mediante artroscopia de rodilla.

Se la rotura es en una zona no reparable se resecará el fragmento.

Rotura meniscal y resección al no ser reparable

 

Si la rotura se encuentra en una zona suturable, se realiza una sutura en lugar de resecar el fragmento roto

        

                                         Sutura meniscal

 

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