Prótesis de recubrimiento

INTRODUCCIÓN
La artroplastia de cadera de recubrimiento es una alternativa a la artroplastia total de cadera convencional en la que se realiza una resección ósea limitada del cuello y de la cabeza femoral mediante la implantación de un componente, a modo de caperuza, que se articula con otro acetabular (artroplastia total de recubrimiento) o con el acetábulo nativo (artroplastia parcial de recubrimiento).


Este procedimiento ha experimentado un crecimiento entre los cirujanos ortopédicos motivado por la necesidad de ofrecer mejores resultados a largo plazo a los pacientes y extender las indicaciones de la artroplastia total de cadera entre grupos de población, mas jóvenes o mas activos, para los que las soluciones disponibles no eran óptimas. En algunos países, como en Australia, la artroplastia de recubrimiento representa el 7.5% del total de artroplastias.

Los objetivos comunes son obtener una articulación de baja fricción, preservar hueso, conseguir una fijación correcta y evitar el efecto protector de cargas en la cabeza y el cuello femoral.
El proceso de fabricación influye en aspectos esenciales como la geometría de las superficies, la esfericidad y rugosidad de las mismas y el espacio articular libre entre los componentes. Estos parámetros influyen directamente en las tasas de desgaste.
 

INDICACIONES

Los candidatos ideales son pacientes menores de 60 años con buena calidad ósea, preferentemente varones.

Jimmy Connors es portador de un recubrimiento


Las principales indicaciones son la artrosis de cadera sin gran acortamiento o deformidad, la necrosis femoral, la displasia, secuelas de epifisiolísis o enfermedad de Perthes, la artrítis reumatoide y la artrosis postraumática.


Otras indicaciones posibles son aquellos casos con graves deformidades extraarticulares que obligan a realizar osteotomías femorales de alineamiento para colocar vástagos convencionales intramedulares, pacientes con material de osteosíntesis en el fémur proximal o aquellos con elevado riesgo de luxación.
 

 CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS: además de la infección activa, se incluyen la falta de hueso femoral adecuado en el fémur proximal o bien acetabular.

Quistes > 2cm en la unión de la cabeza con el cuello femoral

 

Una osteoporosis con 1 desviación estandar se ha considerado el límite para establecer esta indicación, por el mayor riesgo de fractura del cuello femoral, pero no es un criterio uniforme. Otras contraindicaciones son la presencia de enfermedad metastásica, artrosis postraumática con grave pérdida ósea femoral o necrosis ósea con afectación extensa o colapso de la cabeza y un índice de masa corporal mayor de 35.
La hipersensibilidad conocida a los metales y la insuficiencia renal son contraindicaciones absolutas, pues los iones metálicos se eliminan por la orina.

RELATIVAS: Entre las relativas deben contarse las deformidades femorales proximales importantes, el sexo femenino, los quistes de la cabeza femoral mayores de 1 cm  o la necrosis avascular que afecta a más del 40% del área de la cabeza femoral. Las displasias acetabulares pueden impedir la correcta fijación a presión del componente acetabular aunque algunos modelos permiten la fijación con dos tornillos periféricos. En displasias tipo Crowe I y II, Amstutz y cos obtuvieron buenos resultados en 59 caderas, con seguimiento medio de 6 años, en los componentes acetabulares sin fijación suplementaria con tornillos pese a una cobertura incompleta del mismo. Sin embargo, el porcentaje de fracasos del componente femoral fue elevado 3.

Osteofitos en la cabeza femoral


Otras son las deformidades anatómicas con cuellos femorales cortos y anchos como en las secuelas de la enfermedad de Perthes, por la dificultad para corregir la longitud y el momento de abducción u “off-set”. Las caderas con valgo excesivo o varo excesivo también podrían comprometer el resultado con la artroplastia de recubrimiento.
El acortamiento mayor de 1 cm respecto a la pierna contralateral es otra contraindicación relativa y la talla baja se ha postulado como factor de mal pronóstico para la supervivencia de estos implantes.
Aunque formalmente no se contraindica su utilización en mujeres en edad fértil se aconseja una discusión pormenorizada con estas pacientes por los niveles de iones metálicos.
 

 VENTAJAS DE LA ARTROPLASTIA DE RECUBRIMIENTO.

1- Resección limitada de hueso. En el lado femoral se preserva la mayor parte del cuello y la porción central de la cabeza femoral. En el lado acetabular el desarrollo de cotilos más finos y rígidos permite preservar hueso y conseguir la fijación porosa.
2- Transmisión de cargas mas fisiológicas a través del fémur proximal, evitando los conocidos efectos protectores de cargas “stress shielding” de los modelos convencionales. No se requiere la colocación de un tallo intramedular en el fémur.
3- La utilización de cabezas femorales de gran diámetro se traduce en una mayor movilidad, menos pinzamientos, menor porcentaje de luxaciones y una propiocepción más fisiológica.
4- La cirugía de revisión es más fácil porque se preserva el fémur proximal y, teóricamente, con el bajo desgaste del par metal-metal se obviarán los problemas de osteolísis acetabular asociados a los modelos antiguos de metal con polietileno. Ball y cols obtuvieron resultados clínicos comparables sin mayor morbilidad ni dificultad quirúrgica en una serie de 22 pacientes que requirieron revisión de componentes de recubrimiento, comparados con artroplastias primarias.

Prótesis de cadera convencional (lado derecho) y recubrimiento (lado izquierdo)


5- Función y comportamiento biomecánico posiblemente superiores a las de las artroplastias convencionales. Algunos estudios indican que los portadores de este tipo de implantes tienen velocidades de marcha similares a los pacientes normales y superiores a los portadores de PTC convencionales.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DE LA ARTROPLASTIA DE RECUBRIMIENTO

-La selección de pacientes y la planificación preoperatoria adecuada son fundamentales para evitar complicaciones.
-La principal dificultad estriba en el correcto alineamiento del componente femoral. El objetivo es prevenir la lesión de la cortical del cuello para evitar zonas de debilitamiento que causen fracturas posteriores y el daño de los vasos retinaculares laterales y los vasos colaterales que penetran en la metáfisis y que nutren la cabeza femoral.

Fractura del cuello femoral

Los sistemas han mejorado pero existe una falta de precisión, con respecto a otros tipos de artroplastia, que se están intentando mejorar con nuevas instrumentaciones, el uso de rayos x para ayudar en el posicionamiento de las guías de fresado o el uso de navegadores.

NUESTRO EQUIPO HA DESARROLLADO UNA TECNICA DE ALINEAMIENTO PARA ESTA PROTESIS QUE FUE EXPUESTA EN EL CONGRESO AMERICANO DE TRAUMATOLOGIA (AAOS), LAS VEGAS 2009. ESTA TECNICA HA SIDO INCLUÍDA EN EL CATÁLOGO DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA AAOS Y HA SIDO PREMIADA EN EL CERTAMEN INTERNACIONAL DE VIDEOS MEDICOS VIDEOMED 2008 Y NUESTROS RESULTADOS HAN SIDO PUBLICADOS EN EL "JOURNAL OF THE HOSPITAL FOR SPECIAL SURGERY"


El alineamiento se hará respecto al cuello femoral, que queda en valgo y dorsal al centro de la cabeza femoral. Evitando centrar sobre la cabeza la guía femoral reduciremos el riesgo de lesionar el cuello femoral en la zona anterior o superior, que son las zonas de tensión del mismo y cuya lesión puede provocar la fractura cervical.
El alineamiento posterior o inferior, por centrar la guía en la cabeza femoral y no en el cuello, provoca una disminución del arco de flexión, abducción y rotación externa.
Los osteofitos distales a la zona de fresado del cuello femoral han de resecarse cuando son muy grandes, para evitar pinzamientos, pero si no es mejor dejarlos para evitar debilitar el cuello. No conviene, en cualquier caso, dejar hueso esponjoso del cuello femoral expuesto distalmente a la zona de recubrimiento por el implante. Cualquiera de estas dos situaciones puede crear puntos de estrés que faciliten la fractura del cuello femoral.

Nuestra técnica de alineamiento se realiza a través de convergencia de planos según un estudio trigonométrico


-La resección del hueso del fémur viene determinada por la necesidad de obtener el mayor contacto del implante con el hueso, si intentamos alargar se crearía una capa de cemento demasiado gruesa o una mala interdigitación del cemento (lo ideal es hasta 3 mm), el componente quedaría mal apoyado, fracasaría el manto de cemento o el tallo de la prótesis se rompería.
La creación de agujeros para la interdigitación del cemento en la zona de apoyo de la cabeza femoral y la mejora en las técnicas de cementación pueden asociarse a mejor supervivencia de los implantes femorales.

Relleno de defectos óseos en la cabeza femoral


-La fractura del cuello del fémur suele producirse en los tres primeros meses antes de que el cuello haya remodelado para resistir las fuerzas de tensión.
-Las zonas anterior y superior del cuello femoral son las zonas de tensión y se debe especialmente evitar dañar la cortical en estas zonas.
-El uso repetido del sensor, de las guías de fresado y la colocación de la aguja guía centrada en el cuello del fémur es fundamental para evitar malas posiciones.
-En el lado acetabular ha de evitarse una mala posición, el pinzamiento de partes blandas o el exceso de medialización.

Excelente resultado final.

 

RESUMEN

La artroplastia de recubrimiento es una técnica quirúrgica compleja, indicada en pacientes jóvenes y activos, que exige una selección de las indicaciones y una optima técnica quirúrgica para minimizar las complicaciones.
Sus principales ventajas son la preservación de hueso, la mayor movilidad y teórica duración, la estabilidad, la mejoría en la propiocepción y la función, y la teórica facilidad para su revisión.
Las limitaciones son la imposibilidad para corregir diferencias de longitud, por su falta de modularidad, el mayor porcentaje de complicaciones como la necrosis y las fracturas del cuello femoral y la necesidad de abordajes más invasivos.

Cuando hay contraindicaciones absolutas para el recubrimiento estándar, colocamos un implante híbrido que consiste en un vástago con revestimiento poroso asociado a cabeza magna (50 mm) lo que garantiza una baja fricción al ser par metal contra metal, preservando la filosofía del recubrimiento pero con una dosis extra de seguridad.

Vástago Polar (Smith-Nephew)

 

 Megabeza