Dolor anterior de rodilla

 

Generalidades

El diagnóstico y el tratamiento del dolor anterior de rodilla constituye un desafío y es un tema que ha sido objeto de exhaustivos estudios y todavía no hay una solución 100% eficaz.

Suele darse en adolescentes y jóvenes sobre todo mujeres y en deportistas (corredores). No es fácil determinar la causa, aunque lo normal es que se deba a una combinación entre inestabilidad,  alteración en la alinación del aparato extensor de la rodilla o un uso excesivo (trabajadores que lo hacen de rodillas o en cuclillas y en deportistas).

 

Tipos de dolor anterior de rodilla

1.- DOLOR DE RODILLA EN REPOSO.

Puede ser debido a una lesión que ocurra en la columna, como una hernia discal que acontezca en territorio L2-L3. Esto da lugar a un dolor continuo que no cede en reposo y que puede impedir incluso el descanso nocturno.

Otra causa puede ser un derrame importante dentro de la rodilla (hidartros) que ocurre sobre todo en rodillas con una artrosis muy importante, tras un traumatismo o sobreesfuerzo. En la exploración se aprecia la pérdida de forma de la rodilla, la ausencia de los relieves normales procedentes de la musculatura.

 

2.- DOLOR DE LA RODILLA RELACIONADO CON LA ACTIVIDAD.

-Tendinitis alrededor de la rodilla.

Su aparición supone una sobrecarga de la articulación de la rodilla sin que necesariamente haya ninguna lateración estructural como una mal alineación del aparato extensor. Se han observado que los extensores de la cadera contribuyen con el 25% de la energía de absorción durante el aterrizaje al correr o al saltar. Cuando la musculatura de la cadera no absorbe su parte de carga, otras partes de la extremidad deben compensarla. Los déficit de fuerza en la cadera generan
sobrecarga en la rodilla, incluso en los cambios rotacionales independientes que pueden ocurrir en presencia de una debilidad de cadera.

La más frecuente de todas es la tendinitis de la pata de ganso. Es consecuencia de la inflamación de la bolsa serosa de la pata de ganso, formada por tres músculos que son sartorio, semitendinoso y recto interno. Es la causa más frecuente de dolor en la cara anteromedial de la rodilla. El dolor es de tipo sordo y en ocasiones puede interferir con el sueño. Suele presentarse de forma asociada con las otras bursitis y también en Gonartrosis y deportistas. La clínica de dicha tendinitis viene marcada por la hipersensibilidad al roce de la inserción de dicho grupo muscular en la cara anteromedial de la rodilla por debajo de la interlínea articular.

A veces se asocia tumefacción de la zona. La flexión activa contrarresistencia de la rodilla, aumenta de forma notable el dolor. Ojo al diagnóstico diferencial con otras lesiones como las roturas meniscales, lesiones del cóndilo femoral o del platillo tibial.
Otra tendinitis aunque menos frecuente es la tendinitis de la cintilla iliotibial; dicha bandeleta de la fascia lata que se inserta en la cara anteroexterna de la tibia. Flexiones de repetición irritan el epicóndilo femoral debido al rozamiento con dicha banda fibrosa. Actividades como los corredores de fondo, ciclismo lo predisponen. La clínica presenta dolor a la palpación del epicóndilo femoral lateral y del tubérculo Gerdy en la cara anteroexterna de la rodilla.

 


Tendinitis rotuliana o tendinitis del saltador, se produce sobre todo en deportistas aunque si el tendón se encuentra debilitado, también se puede afectar por las actividades de la vida diaria. Produce dolor en la cara anteroinferior de la rótula, que se incrementa al saltar, subir o bajar escaleras o agacharse. Especialmente durante etapas de crecimiento hasta al adolescencia, es frecuente observar una prominencia ósea debajo de la rodilla, muy dolorosa a la palpación y que limita las actividades deportivas e incluso de la vida diaria de los pacientes. Es un proceso completamente benigno que se llama el Síndrome de Osgood Schlatter. La exóstosis corresponde a la tuberosidad de la tibia donde se inserta el tendón de la rótula, razón por la que duele al correr, saltar o subir y bajar escaleras. El dolor cesa cuando el paciente completa el crecimiento.

 

 -Síndrome doloroso rotuliano.

 

Síndrome doloroso rotuliano

Habitualmente se confunde esta entidad con la condromalacia rotuliana, concepto puramente anátomo-patológico que se define como reblandecimiento del cartílago articular de la rodilla cuando realizamos una artroscopia de rodilla.


El síndrome doloroso rotuliano es más frecuente en mujeres, sobre todo adolescentes y adultos jóvenes. Suele provocar dolor en la rodilla que el enfermo lo sitúa detrás de la rótula y hacia el lado interno de la rodilla. Su comienzo es gradual. A veces se ha agravado a raíz de un traumatismo menor. Se incrementa la subir y bajar escaleras y con la sedestación prolongada, teniendo que cambiar de postura las rodillas al notar el dolor (signo de la butaca). Otro síntoma frecuente es la sensación subjetiva de inestabilidad de la rodilla, así como chasquidos o crujidos sobre todo cuando el enfermo va a levantarse de una silla.

 

Patogenia

Hay que distinguir dos entidades, una ROTULA DOLOROSA E  INESTABLE Y UNA ROTULA DOLOROSA SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD. Cuando la rodilla se flexiona entre 20º y 60º, la rótula queda firmemente apoyada sobre el fémur en un lecho llamado surco troclear, donde encaja a la perfección. Cuando hay alguna anomalía en la estructura de la rodilla como la presencia de una rótula alta, un surco troclear demasido plano o poco profundo,  o bien  la persona tiene un exceso de laxitud en los tejidos alrededor de la rodilla, esto causará inestabilidad y dolor ya que la rótula tiende a desplazarse lateralmente. Esto puede provocar una LUXACION DE ROTULA.

Básicamente, una articulación asintomática tiene un equilibrio tisular adecuado, personal y diferente para cada individuo.  Esto quiere decir que la articulación es capaz de soportar el nivel de trabajo y carga que se le exige (hasta un punto) a pesar de tener alguna alteración en su alineación vista en las Rx simples. Cuando la articulación sobrepasa el límite, aparece dolor (ROTULA DOLOROSA). La capacidad de una articulación para tolerar cargas depende de muchos factores, y no sólo de su alineación radiográfica. Por ejemplo, una mujer de edad media previamente asintomática, en baja forma, con un estilo de vida sedentario y un ligero sobrepeso, que aumente rápidamente su actividad recorriendo 1 hora en una bicicleta, o caminando a diario, podría presentar a los 10 días dolor anterior de rodilla, un pequeño derrame y molestias en la cara anterior de la rodilla. Su aumento de actividad le habrá producido una pérdida del equilibrio tisular articular.


El reposo relativo, el control del dolor y los antiinflamatorios podrían restablecer su función cotidiana, incluso en presencia de una mala alineación radiográfica previa. Lo primero es mantenerla en su «situación funcional individual» (actividades con poca carga para que sus síntomas sean mínimos), y a la vez trabaja gradualmente para mejorar su «situación funcional individual» con la pérdida de peso y ejercicios de potenciación y flexibilidad. Si la paciente no se cuida, y sigue teniendo dolor, probablemente estará cada vez más débil. Como consecuencia de ello, disminuirá su nivel de actividad y estará menos flexible, y podrá ganar peso debido a su inactividad aumentando el dolor de rodilla.

En algunos pacientes no es posible recuperar la pérdida de su situación funcional, por lo que se precisa la cirugía. En teoría, un paciente que no responda a un programa de rehabilitación ha llegado a tener un grado tal de daño estructural macroscópico que su rodilla no puede recuperar su estado homeostático previo. Por ello, podría ser lógico realizar una intervención quirúrgica para extraer el foco de inflamación o realinear la articulación femororrotuliana, con el objetivo de disminuir una sobrecarga patológica. Es importante recordar que no hay ningún signo radiográfico absoluto que sirva de indicación quirúrgica. No se intervienen radiografías o RMN sino personas y correlacionar la sintomatología con la exploración clínica y las complementarias. 

Valoración clínica
Es importante recordar que no siempre el dolor anterior de rodilla se asocia a anomalías apreciables de la alineación rotuliana o a variaciones anatómicas individuales. Hay pacientes que presentan alguna alteración en el aparato extensor y sin embargo no tienen dolor, y otros en cambio, con las mismas alteraciones estructurales, tienen mucho dolor y limitación. Hay que ser capaces de identificar los factores que puedan predisponernos a padecer el dolor anterior de rodilla como la rótula alta, atrofias de la musculatura cuadricipital, exceso de laxitud de los tejidos..

Como hemos comentado con anterioridad, el paciente nos refiere el dolor que siente dolor al permanecer sentado y precisa cambiar de postura, estirar la rodilla porque nota alivio. Es frecuente que no se toleren bien los viajes en coche y que en el cine tenga que sentarse en la butaca más lateral para poder estirar la piera (signo de la butaca). Hay dolor e imposibilidad para subir y/o bajar escaleras, crujidos en la zona anterior de rodilla. Con frecuencia, cuando preguntamos al paciente que nos señale dónde le duele en la rodilla, se "agarra" la rodilla con toda la mano (grasping).

 

 

 

Cuando desplazamos la rótula en horizontal se aprecia dolor y sobre todo en la cara externa de la rótula. Es importante valorarel tono muscular del cuadriceps sobre todo del vasto medial; una atrofia del mismo predispondría a ese desajuste ya comentado, con tendencia al desplazamiento externo de la rótula y el consiguiente aumento del dolor. Es frecuente que se inicie tras traumatismos o intervenciones quirúrgicas que obligan a tener un reposo de la pierna con la consiguiente atrofia cuadricipital.

Exploraciones complementarias

-Rx simple de rodilla y axiales de rótula 30º, 45º, 60º y 90º de flexión: con ellas veremos, si lo hay, el desplazamiento o la inclinación lateral de la rótula conforme vamos flexionando la rodilla.

 

 -TAC Y TAC-TAGT: es la prueba más usada y la que nos va a dar una mejor idea de la colocación de la rótula en relación al fémur y la tibia. Se puede apreciar el desplazamiento de la rótula con respecto al surco troclear del fémur.

RMN de rodilla: Es una prueba de mucha utilidad. Con ella podremos ver con claridad si hay lesiones del cartílago de la rótula, al igual que la inclinación de la misma.

 

Desplazamiento de la rótula con líquido intrarticular.

 

 Tratamiento conservador

-Medicación oral: solemos recomendar tomar fármacos destinados a fortalecer y potenciar el cartílago articular. Los más usados son sulfato de glucosamina o condroitin sulfato. La duración del tratamiento suele ser un año. Son fármacos de acción lenta por lo que no notaremos una mejoría inmediata.

-Tratamiento rehabilitador: es muy útil para reducir la inflamación, potenciar la musculatura y tonificar la pierna. Hay que ser muy perseverante ya que son procesos largos en los que con frecuencia se pierde la fe pronto al no apreciar mejoría a corto plazo. El uso de un electroestimulador es muy recomendable.

 -Infiltraciones con ácido hialurónico: Se trata de añadir a la articulación un componente (ácido hialurónico) que se encuentra en menor concentración de la debida lo que conlleva a un amyor dolor y a un envejecimiento más acelerado de la articulación patelofemoral.

-Ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada: son muchos los estudios que recomiendan este tipo de ejercicios. Se ha demostrado un alivio del dolor y una mejora en el posicionamiento de la rótula respecto a la rodilla

 

 Tratamiento quirúrgico

-Artroscopia de rodilla y liberación del alerón externo: la artroscopia de rodilla es una técnica poco agresiva y muy útil ya que nos permite valorar el estado real de la articulación mediante dos orificios a ambos lados de la rodilla. Uno de los gestos más habituales en los pacientes con dolor patelofemoral es la liberación del alerón rotuliano externo. Con ello intentamos reequilibrar y centrar de nuevo la rótula, disminuyendo la presión sobre el lado externo.

 

Otro gesto consiste en cauterizar con un vaporizador la carilla externa de la rótula que en ocasiones se encuentra lesionada, mostrando un aspecto deshilachado.

-Realineación rotuliana: cuando la sintomatología es importante y las exploraciones complementarias nos muestran un desplazamiento externo importante, realizamos un recentrado o un realineamiento del aparato extensor. Nosotros lo realizamos mediante un miniabordaje y sin necesidad de exponer la rodilla. Trasladamos hacia la zona medial de la rodilla una pastilla ósea que posteriormente fijamos con 2 tornillos. El paciente comienza a cargar de forma parcial a las 24 horas de la intervención y no precisa el uso de ningún tipo de inmovilización.