Casos clínicos complejos

1.- Fractura no consolidada e infectada de codo.

Paciente de 69 años que es traída a Urgencias tras haber sufrido una caída en la vía pública. Tras estudios clínicos y radiológicos es diagnosticada de equivalente a fractura luxación de Monteggia tipo II del codo izquierdo con fractura de cabeza radial.

Fue intervenida de urgencia practicándose una reducción abierta y síntesis con placa y tornillos, seguida de una inmovilización con férula posterior de yeso. A las dos semanas de la cirugía se evidencia en un control radiológico el desmontaje de la síntesis. Es reintervenida practicándose la retirada del material de síntesis, y la nueva reducción y síntesis con un cerclaje y agujas de Kirschner en el cúbito y la exéresis de la cabeza radial ante la imposibilidad de la síntesis. Durante los 4 meses sucesivos, los controles radiológicos eran desesperanzadores, no mostrando ningún signo radiológico de consolidación. Etiquetada como pseudoartrosis de cúbito (fractura no consolidada) se decide una nueva reintervención. Ésta consiste en la retirada del material precedente, el refrescado de partes blandas y óseas, la colocación de un tornillo de esponjosa y un cerclaje junto al aporte de sustituto óseo. El postoperatorio fue tórpido y a los 12 días, la enferma presentaba fiebre por encima de 38º, y de la incisión se apreciaba la salida de exudado purulento franco, cuya muestra fue positiva para stafilococo aureus meticilin sensible.
 


En la cirugía de revisión se comprobó que la infección afectaba a partes blandas y a hueso por lo que se decide retirar el material de síntesis, realizar un desbridamiento y resección de los bordes óseos de la fractura, extrayendo el sustituto óseo, lavado exhaustivo de la zona con suero hipertónico y la colocación de un rosario de gentamicina durante 6 semanas, asociando tratamiento antibiótico endovenoso a expensas del antibiograma.

Trascurrido ese tiempo se decide retirar dicho rosario, y tomar diferentes biopsias óseas y de partes blandas, siendo todas negativas. A los 3 meses se realiza un leucoscan que resultó ser negativo.
Tras estas 4 intervenciones, la paciente presentaba una inestabilidad posteroexterna del codo a expensas de la pseudoartrosis de cúbito, la pérdida de sustancia ósea de alrededor de 8cm debido a la resección de los bordes infectados de la pseudoartrosis cubital, y, la ausencia de la cabeza radial, lo que daba lugar a un codo inestable y doloroso, precisando la paciente el uso de una ortesis estabilizadora para realizar sus actividades de la vida diaria.


 

Optamos por una reconstrucción del codo consistente en:

1.- Un refrescado del foco de pseudoartrosis del cúbito,

2.- el aporte de un injerto autólogo masivo estructurado de cresta ilíaca de 10 cm de longitud, al que se le da la morfología adecuada en relación al defecto óseo cubital y de ubicación posteromedial para evitar la sinostosis,

3.- todo ello sintetizado con una placa de reconstrucción de 4.5 mm AO contorneada sobre la parte más proximal y posterior del cúbito apoyada por 2 cerclajes. Siempre se pensó en la posibilidad de protetizar la cabeza radial. Tras el restablecimiento de la longitud del cúbito, y debido al tiempo trascurrido desde la exéresis, el espacio para implantar la prótesis radial era muy reducido; intraoperatoriamente se hizo la comprobación de la estabilidad del codo, siendo ésta satisfactoria, teniendo además en cuenta que el tiempo de inmovilización con el yeso, creará un tejido fibrótico de interposición entre el húmero y el radio.

4.-Se inmovilizó con una férula posterior durante el tiempo de cura de la herida y luego un yeso braquial cerrado durante un tiempo no inferior a dos meses.

Trascurrido un año desde la última intervención, la fractura se encuentra consolidada, el rango de movilidad del codo es de -5-135º, con una prono-supinación completa, y ausencia de inestabilidad posteroexterna. Según la escala de valoración de Broberg y Morrey, el resultado se considera como bueno.
 

 

 NUESTRA OPINIÓN:

Hay que ser muy exhaustivo en el tratamiento de la infección de hueso, usando antibióticos intravenosos así como intrafocales. Es la única opción con resultados satisfactorios. EL proceso de reconstrucción exige el uso de injertos de cadáver estructurados así como implantes que provean estabilidad al foco de fractura lo que conllevará la curación de la misma.

 

2.- Movilización y pérdida ósea masiva en prótesis total de rodilla.

Paciente de 69 años, intervenida en 4 ocasiones en otros centros de la rodilla derecha debido a una artrosis de la misma, colocándole una prótesis de rodilla;  dicho implante se infectó por lo que fue preciso su retirada y la colocación de un espaciador en 2 ocasiones. En la última cirugía se implantó una prótesis total de rodilla constreñida.

Acude a nuestra consulta en silla de ruedas, tras 2 años sin poder caminar y con un importantísimo dolor tanto mecánico como en reposo que precisaba el uso de analgesia muy potente, a diario. Como consecuencia de tantas intervenciones presenta un linfedema crónico bilateral, más acentuado en la rodilla derecha.  

 El implante se encuentra aflojado sin signos de infección, provocando un terrible efecto punta a nivel femoral y a nivel tibial; se aprecia una importante zona de pérdida ósea en la región femoral distal y en la metáfisis tibial proximal. Hay una desviación en varo de la tibia y el fémur. El rango de movilidad era de 0-70º.

El proceso de reconstrucción consistió en:

-Retirada del implante.

-Desbridamiento de tejido cicatricial, de hueso desvitalizado y de restos de cemento alrededor de la articulación y dentro del canal femoral y tibial con el instrumental de descementación.

-Importante defecto femoral y tibial quedando un espacio en extesión entre los dos huesos de 10 cm, una vez retirado el hueso desvitalizado y limpiada la osteolisis.  Decidimos usar conos de tantalio (Zimmer) para poder restituir la longitud de la extremidad, obviar la pérdida ósea ganando longitud y colocar a su alrededor aloinjerto de cadáver. Nuestro principio básico es la restitución de hueso a nivel de la rodilla y confiar en una fijación biológica basada en el hueso que crea la paciente.

 

-Colocación del implante LCCK constreñida modular cementada sobre los conos de tantalio. Este sistema lo que intenta es recuperar el hueso alrededor de la rodilla y que sea éste el que soporte el peso y la biomecánica de la articulación, en lugar de que sea el implante el que lo haga, lo que sin duda llevará al fracaso de dicha prótesis.

En este último estudio radiológico, se ha restituido el eje de la pierna, el aloinjerto se encuentra perfectamente integrado. La paciente camina con un andador y precisa analgesia ocasionalmente.

 

 NUESTRA OPINIÓN:

En situaciones con una pérdida ósea tan masiva lo que se debe intentar es recuperar el hueso alrededor de la rodilla y que sea éste el que soporte el peso y la biomecánica de la articulación, en lugar de que sea el implante el que lo haga, lo que sin duda llevará al fracaso de dicha prótesis.

 

3.- Luxación acromioclavicular crónica.

Paciente de 33 años, trabajador de la construcción, diestro, que sufrió un accidente de moto al caer sobre el hombro derecho. Ha acudido a urgencias en 2 ocasiones siendo diagnosticado de esguince de la articulación acromioclavicular.

Acude a nuestra consulta a las 6 semanas del accidente, presentando una deformidad en el hombro derecho, con una clavícula elevada y prominente.

 

 

En el estudio radiológico se aprecia una LUXACION ACROMIOCLAVICULAR TIPO IV DEL HOMBRO DERECHO EN UN TRABAJADOR MANUAL DE 6 SEMANAS DE EVOLUCION

 

Mediante cirugía abierta, decidimos realizar una reconstrucción con aloinjerto de recto interno el cual colocamos a modo de lazada entre la apófisis coracoides y la clavícula, fijado con anclajes óseos y agujas de Kirschner.

 

 

 

 

En la actualidad, el paciente se encuentra asintomático, con un rango de movilidad completo y reincorporado a su actividad laboral habitual.

 

Continúa practicando su deporte favorito, motocross.

 

 

 NUESTRA OPINIÓN:

En un trabajador joven y de alta demanda funcional, es preciso la reconstrucción de la articulación acromioclavicular distal. Si el aparato ligamentoso no es recuperable, recurrimos a tendones de otras localizaciones para sustituirlos.

 

4.- Pseudoartrosis infectada tras fractura periprotésica de fémur.

Paciente de 57 años de edad que fue intervenida en Enero de 2002 por artrosis de cadera izquierda. Dos años después sufre una caída produciéndose una fractura conminuta supraintercondílea del femur distal a la prótesis (tIpo C de Vancouver). Tras varios intentos de osteosíntesis el caso evolucionó hacia la no consolidación de la fractura con una infección asociada con una fistulización en mitad del muslo.

Las posibilidades de reconstrucción de la extremidad eran difíciles e incluso se llegó a plantear a la paciente la posibilidad de una amputación.
Los pasos de la cirugía de rescate fueron los siguientes:

1ª Fase. LIMPIEZA.- Se realizó una limpieza, desbridamiento exhaustivo, extracción de las partes pobremente incorporadas de los aloinjertos y, toma de muestras protocolizadas que confirmaron la presencia de un Stafilococo Epidermidis Meticilin Sensible. Se le colocó un espaciador largo de cemento cargado de vancomicina al 7.5% moldeado a mano.


Con este espaciador y una ortesis de abducción se le permitió a la paciente caminar con muletas y apoyo parcial. Se le administró antibioterapia IV y luego oral hasta completar seis meses de tratamiento.
La situación era de una psedudoartrosis infectada femoral con un segmento distal desfuncionalizado, corto, osteopénico en el que el aloinjerto había erosionado la cortical externa; zonas de aloinjerto estructural parcialmente incorporados sobre ambos remanentes femorales y una desarticulación de cadera con un espaciador roto erosionando el ilion.

2ª FASE: RECONSTRUCCIÓN. En febrero de 2006 se le realizó una toma de biopsias proximales y sobre la zona de no consolidación y a las tres semanas, tras confirmarse la negativización de todas las biopsias se procedió a la reconstrucción. Colocamos una prótesis de Wagner de 305 mm de longítud, se rellenó la cortical externa del segmento distal con un aloinjerto encastrado y se suplementó la síntesis con una placa de Liss, para reducir la inestabilidad del segmento distal, y con aloinjerto en partículas.
Tres años después la paciente tiene un arco de movilidad de la rodilla de 0-75º de la rodilla, camina independientemente con ayuda de un bastón, sin dolor y no hay signos de infección.

   

 

NUESTRA OPINÓN:
 Las fracturas periprotésicas del fémur son una causa cada vez mas frecuente de artroplastia de revisión de cadera, superando incluso a las luxaciones y a la infección en algunas series. Su prevalencia se estima entre el 0.5 y el 2.5% aunque aumenta en las reprótesis y en las artroplastias cementadaS. El porcentaje de complicaciones y malos resultados es muy elevado superando, para algunas categorías el 30%.
Además el cirujano debe considerar que, con los aloinjertos masivos, la incorporación biológica es más lenta e impredecible que la radiológica, que el momento de máxima debilidad de los aloinjertos se situa entorno a los seís meses conllevando fracasos tardíos pese a una buena evolución radiológica inicial, como en nuestro paciente y que el porcentaje de infección profunda con la utilización de estos aloinjertos puede alcanzar el 20% desembocando en la amputación o en la artroplastia resección. En el tratamiento de las fracturas periprótesicas de fémur las principales consideraciones que determinan el tratamiento son la estabilidad del implante y la funcionalidad y reserva ósea disponibles. Con un implante estable la conminución y la pérdida de ósea condicionarán las opciones del cirujano.
En nuestro caso la infección era un problema previo que, en el momento de la reconstrucción, se consideró curado.
El principal problema radicaba en la funcionalidad e integridad del segmento femoral distal, corto y atrófico.
La colocación de una prótesis proximal de reconstrucción que sobrepasase la zona de pseudoartrosis y alcanzase el segmento distal mas osteosteosíntesis suplementaria y aporte de injerto fue la opción elegida. La evolución fue excelente, a los tres meses se objetivó la consolidación de la pseudoartrosis.

 

 

5.- Inestabilidad radiocubital distal.

Paciente de 24 años. Diestro. Sufrió un accidente de tráfico (moto) y presentó una fractura de extremidad distal del radio derecho tipo A2 de la clasificación AO y de la estiloides cubital. Fue tratado de forma ortopédica con un yeso antebraquial cerrado durante 40 días. Posteriormente se retiro la inmovilización y comenzó el tratamiento rehabilitador. Al iniciar el tratamiento rehabilitador, el paciente comenzó a tener dolor en la articulación radio-cubital distal. En la exploración física se apreció una dorsiflexión de la muñeca completa. Presentaba dolor en la articulación Radiocubital distal que aumentaba con los movimientos de prono-supinación tanto activa como pasiva, con crujidos en el borde cubital de la muñeca derecha. La cabeza del cúbito se encuentra subluxada a dorsal en la pronación y sin embargo se reduce en supinación; presentó un signo de la tecla positivo, no objetivado en la muñeca contralateral. Con la muñeca tanto en desviación radial como cubital se evidenciaba laxitud, confirmado la rotura del complejo fibrocartílago triangular (CFCT).
Se realiza un estudio con Rx simple así como de TAC y RMN. Se aprecia una rotura-avulsión cubital del CFCT de muy difícil reparación, con una fractura arrancamiento de la apófisis estiloides del cúbito y una inestabilidad dorsal de la art. Radiocubital distal con la prominencia de la cabeza del cúbito a dorsal. No se apreció artrosis radiocubital y la varianza cubital es neutra.

 

 

Con el diagnóstico de inestabilidad dorsal radiocubital dorsal con un CFCT no reparable se decide realizar una reconstrucción de las estructuras ligamentosas radiocubitales mediante plastia con palmar mayor según la técnica de Brian Adams:

-Incisión sobre el dorso de la muñeca,  el 5º-6º compartimento extensor. Exposición de la art. Radiocubital distal.
-Revisión del CFCT por si es reparable. Resecar todo el tejido de granulación y cicatrización de la fovea cubital.


-Se realiza un túnel óseo con una aguja de Kirschner varios milímetros proximal a la fosa semilunar del radio, de dorsal a volar. Se va ensanchando el túnel con varias brocas.
-Se realiza otro túnel óseo que va desde la fovea cubital oblicuamente hasta el cuello del cúbito.


-Se extrae la mitad del tendón del palmar mayor  y se pasa en primer lugar a través del radio y luego hacia el cúbito donde se ancla, con plastia según técnica original.


- Se coloca una férula braquiopalmar neutra durante 6 semanas.

NUESTRA OPINIÓN:

La relativa incongruencia anatómica de los componentes articulares con tendencia a la subluxación en las posiciones extremas de pronación y supinación, hace necesario la existencia de un perfecto controlador y estabilizador de la ARCD. Este papel es desempeñado por el Complejo del Fibrocartílago Triangular. Cuando este se lesiona, aparece dolor en borde cubital de muñeca con maniobras de inestabilidad RCD positivas, siendo esta una causa frecuente de dolor cubital de muñeca. El mejor resultado funcional se obtiene con su reparación abierta o artroscópica. Cuando el FCT no se puede reparar, tenemos diversas alternativas:
-Si hay cúbito plus: osteotomía de acortamiento cubital.
-Varianza neutra: reconstrucción anatómica intracapsular de Scheker, reconstrucción de los ligamentos radiocubitales con cubital anterior, o la propuesta por Brian Adams.

 

6.- Revisión compleja de prótesis de cadera. Nuevos sistemas de reconstrucción.

Paciente de 64 años con displasia de cadera bilateral. En la derecha, 15 años antes, se le realizó una osteotomía varizante y en la izquierda, 11 años antes, una artroplastia total con un cotilo magno de 62 mm de diámetro (Multilock, Zimmer
®) fijado con tornillos con un centro de rotación alto. El cotilo estaba aflojado, migrado proximalmente con una gran osteólisis del iliaco.

Desde hacía 18 meses sólo era capaz de ponerse de pie y dar unos mínimos pasos asistidos.
Se programó cirugía pero sufrió una caída en su domicilioprovocándose una fractura peri protésica de la rodilla derecha que se trató con placa Liss (Synthes®).
Medio año después, con la fractura consolidada, se reprogramó la cirugía de la cadera pero antes de realizarse ésta la paciente ingresó por urgencias con la prótesis luxada con acortamiento de 6 cm y deformidad de la extremidad.

 


 

El defecto afectaba a toda la zona proximal y anterior del iliaco, quedando una fina pared posterior, proximal al acetábulo nativo, abombada, esclerosa y distorsionada por la osteólisis y por el cotilo magno previo.
Se rellenó el defecto masivo con aloinjerto en partículas, y una cuña y un cotilo de tantalio. Se descendió el centro de rotación (alargamiento de la pierna) más de 5 cm. Se realizó un «test del despertar» para comprobar la función del nervio ciático. Se protegió la carga durante tres meses. Dos años después camina sin ayuda de bastones, la rodilla está estable, la cadera indolora y el defecto superior masivo se ha rellenado. Utiliza un alza en la pierna derecha de 1 cm. y la cotación de Harris es de 85 puntos (0-100).
 



NUESTRA OPINIÓN:

En la artroplastia de revisión de cadera en los casos de gran pérdida ósea los objetivos del cirujano son restituir el centro de rotación y la biomecánica de la articulación, obtener una cadera estable y, a largo plazo, restituir la reserva ósea.
Se consideran defectos masivos acetabulares a aquellos que afectan a más del 50% del área del mismo, con distorsión de la geometría acetabular, daño de las columnas o discontinuidad pélvica.
Estos defectos suponen un reto para el cirujano ortopédico. Las cajas modulares de metal trabecular son una alternativa a los sistemas convencionales. El metal trabecular tiene una elevada porosidad (70-80%), un elevado coeficiente de fricción (40%-70% superior a los recubrimientos porosos convencionales) y un módulo de elasticidad similar al del hueso subcondral. Por su elevada porosidad y coeficiente de fricción se requiere menor contacto inicial, con el hueso nativo, para conseguir estabilidad y por su gran capacidad osteoconductiva facilitaría la fijación biológica en los casos con defectos masivos acetabulares.

 

7.- Pseudoartrosis de escafoides carpiano en un niño

 Paciente de 11 años de edad, sufre caída casual con monopatín y acude a urgencias presentando dolor e impotencia funcional sobre su muñeca derecha. Fue diagnosticado inicialmente de contusión de muñeca y remitido a la consulta de Traumatología. Al mes de la caída, el paciente se encuentra asintomático y sin dolor, con un estudio radiológico rigurosamente normal  por lo que fue dado de alta.
A los 6 meses de la caída, el paciente acude de nuevo a la consulta refiriendo dolor en su muñeca derecha. Al realizar una radiografía de control se evidencia una lesión compatible con pseudoartrosis de escafoides carpiano (Fig.2). El paciente no recuerda haber sufrido una caída posterior a la inicial.

Con el diagnostico de sospecha de pseudoartrosis de escafoides, y siendo el principal diagnostico diferencial la enfermedad de Preisser, se solicita una RMN con Gadolinio. En la RMN se evidencia una pseudoartrosis del cuerpo del escafoides con buena viabilidad de los fragmentos proximal y distal.


Con el diagnostico de pseudoartrosis de escafoides, se decide intervención quirúrgica. El paciente en ese momento se encuentra asintomático por lo que de mutuo acuerdo con los familiares del paciente se decide posponer la intervención. Se realizan RMN y RX de control que corroboran el diagnostico inicial, y a los 2 años de la lesión y debido a un incremento de la sintomatología de dolor en el borde radial de la muñeca y perdida de movilidad para la extensión, se decide intervención quirúrgica.
Se realiza un abordaje clásico volar del escafoides, se reseca toda la zona de cicatriz fibrosa y se expone completamente la pseudoartrosis.

 

Se extrae un injerto tricortical autólogo de cresta iliaca bañado en factores de crecimiento autólogos, que se talla minuciosamente y se coloca en la zona del defecto obteniendo una ganancia de altura y una reconstrucción anatómica. Se introduce un tornillo de MiniacutrakR (Acumed) desde el tubérculo del escafoides, obteniendo una síntesis estable de la pseudoartrosis. Se realiza un cierre por planos y se coloca inicialmente una férula con inclusión del primer dedo.

A las 48 horas, se realiza cura de herida quirúrgica y se coloca un yeso antebraquial con inclusión de primer dedo que se mantiene durante 6 semanas, para iniciar posteriormente el tratamiento rehabilitador.
La evolución clínica ha sido satisfactoria obteniendo un rango de movilidad activo y pasivo completo. La evolución radiológica ha sido correcta.
Dado que el escafoides es prácticamente en este momento el de un escafoides adulto, y dada la ausencia de molestias del tornillo de AcutrakR (Acumed), decidimos de momento no retirarlo. En este momento el paciente realiza una vida deportiva normal y se encuentra totalmente asintomático con una movilidad de su muñeca completamente normal.

 

NUESTRA OPINIÓN:

Las fracturas de escafoides en niños suponen el 0´4% de las fracturas del miembro superior y el 2´9% de todas las fracturas de mano y muñeca. La gran cantidad de cartílago en estas edades, hace infrecuentes las pseudoartrosis, afectando con mayor frecuencia el 1/3 medio del escafoides. Hay 30 casos descritos en la literatura. Es importante hacer diagnostico diferencial con el escafoides bipartito y con la enfermedad de Preisser.
Una vez diagnosticada la pseudoartrosis, esta indicado el tratamiento quirúrgico. La rareza de esta entidad, hace que sean múltiples las alternativas quirúrgicas variando desde el simple aporte de injerto cortico-esponjoso y colocación de un yeso durante un largo periodo de tiempo (buenos resultados debido a la alta capacidad de consolidación de los niños) a la colocación como en nuestro caso de un tornillo o agujas de Kirschner para la estabilización del injerto y intentar disminuir el tiempo de inmovilización.

 

8.- Displasia alta (Crowe IV) de cadera

CASO CLÍNICO

Paciente de 44 años de edad diagnosticada de"displasia alta" (Crowe IV) de la cadera derecha por luxación congénita de cadera. La cabeza del fémur está completamente fuera de su posición original siendo el desplazamiento proximal de la misma, superior al 100% de la altura del acetábulo. Presentaba dolor invalidante y claudicación no controlada con analgésicos continuos. En la exploración presenta una
acortamiento de esa pierna superior a 2 cm, cojera franca, con dolor e impotencia funcional, una flexión de 40º, rotación interna abolida, rotación externa de 80º, abducción de 15º y adducción de 40º.
Se realiza una artroplastia total de cadera utilizando componentes modulares con par de bajo desgaste o fricción de cerámica: biolox forte.
La paciente está indolora cuatro años después, los aloinjertos están incorporados y el balance articular ha mejorado considerablemente (100º flexión, 25º rotación interna, 70º externa, abducción 40º y adducción 60º). Camina sin bastón y sin limitación. Persiste una leve cojera.

 

 DISCUSIÓN

La artroplastia total de cadera en los casos con displasia alta es un procedimiento complejo debido a la distorsión anatómica y la falta de hueso en el acetábulo original, la deformidad y el exceso de anteversión femoral y la edad del paciente que obliga a buscar la reconstrucción con mayor supervivencia posible.
La supervivencia de las prótesis totales de cadera está en relación con la restitución del centro de rotación original, lo que obliga a colocar el cotilo en una zona con pobre reserva ósea y a descender mucho el centro de rotación, lo que puede asociarse a lesión del nervio ciático. Para fijar el implante acetabular en el paleocotilo son necesarias técnicas de reconstrucción
especiales como la cotiloplastia o la protusión acetabular o el autoinjerto del acetábulo con la cabeza displásica. Para prevenir la lesión nerviosa se requiere un acortamiento femoral y para evitar la inestabilidad una prótesis modular que permita restituír la tensión de las partes blandas y una orientación apropiada de los componentes. Pese a las dificultades la

técnica quirúrgica es reproducible obteniendose buenos resultados a medio y a largo plazo.

 

9.- Conversión de Artrodesis en Prótesis Total de Cadera

La artrodesis de cadera (dejar rígida o fusionada la cadera) está indicada en casos de infección o artrítis sèptica (hace unos años era muy frecuente por la tuberculosis), artrosis postraumática en trabajadores manuales que cogen pesos, pseudoartrosis o no consolidación de fracturas del cuello femoral o luxación congénita de cadera.
El bloque óseo de fusión puede ser intrarticular (las referencias anatómicas del fémur proximal son identificables) o extraarticular (estas referencias se han borrado por la cirugía o la deformidad), complicando aún mas esta difícil intervención quirúrgica.
Esta operación provoca problemas a medio-largo plazo como aumento de cargas en la columna lumbosacra con dolores de espalda, aumento de la rotación pélvica con tranferencia de cargas a la rodilla, tobillo y pie. A largo plazo se traduce en artrosis de la columna (60%), rodilla del mismo lado (30-75%) o del contrario (15-30%), artrosis de la cadera del lado contrario (15-30%) y cojera intensa en mas del > 50% de los casos.
Estas son las causas que constituyen la indicación de reconvertir la artrodesis en una prótesis de cadera con el objetivo de: aliviar el dolor de espalda, de la rodilla y del tobillo contrarios y del mismo lado, recuperar la movilidad de la cadera que estaba perdida e igualar la longitud de las piernas en aquellos casos en que la diferencia sea muy importante.
Los principios que rigen la cirugía de desartrodesis son:
• Planificación: abordaje transtrocantérico o posterolateral
• Corregir deformidades femorales coexistentes
• Delimitar el bloque de fusión
• Utilizar escopia (Rx) durante la intervención, en defectos extraarticulares, o para determinar la posición del cotilo
• Cotilo en el centro de rotación natural
• Restitución biomecánica de la cadera
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OPINION DE LOS AUTORES
 
En nuestra opinión los resultados, de la reconversión de artrodesis en prótesis total de cadera, son satisfactorios en cuanto a alivio del dolor de espalda (80-95% de los casos) y de las articulaciones vecinas (70%): cadera contraria, rodilla del mismo lado y del lado contrario; mejoría de la función de la cadera y función global del paciente.
Aunque, en algunos casos, puede persistir una leve cojera residual dependiendo de que la integridad de la musculatura, con la cirugía se pueden corregir e igualar grandes diferencias de longitud de las piernas, recuperar la movilidad de la cadera con lo que los pacientes mejoran en su calidad de vida (sentarse, viajar en un coche, aseo personal….).
La recuperación de la movilidad suele ser muy buena aunque menor que en una cadera sana. Los pacientes con artrosis muy evolucionada de las rodillas suelen requerir, en una segunda intervención, la colocación de una prótesis en la rodilla pero el resultado y la función de esta se mejora mucho al funcionar la cadera de modo normal, con lo que no sobrecarga la rodilla con prótesis ni la columna ni el resto de articulaciones.
Es muy importante destacar que el tiempo transcurrido desde la fusión o rigidez de la cadera no es un factor que condicione la indicación de desbloquear la articulación ni que afecte al resultado de la prótesis tras la reconversión. Además la función de la cadera después de devolverle la movilidad puede mejorar durante años.

El cumplimiento de los principios de tratamiento expuestos y el detallado análisis de los objetivos con nuestros pacientes son las claves para obtener un resultado muy satisfactorio.

A continuación se ilustran algunos casos operados por el equipo.

 

CASO 1.

 

Mujer de 67 años, consulta por dolor severo de la columna y de la rodilla izquierda. La pierna de la fusión tiene un acortamiento de 3 cm con respecto a la sana. La deformidad se considera intraarticular (la anatomía de la región proximal del fémur está mas o menos conservada).

Se colocó una prótesis con un resultado excelente. La paciente mejoró del dolor de la columna y de la rodilla, camina más de 3 horas, ayudada con un bastón, sin dolor y la longitud de las piernas prácticamente se ha igualado.

 

 

 

CASO 2.

 

Mujer de 77 años a quien se le dejó la cadera rígida con 17 años por una artrosis secundaría a una displasia del desarrollo de la cadera. Se le realizó una osteotomía de rotación del fémur, aumentando la deformidad en rotación externa. El caso se corresponde a una deformidad extraarticular, puesto que la forma o anatomía de la parte proximal del fémur se ha perdido, lo que complica la técnica quirúrgica.

Consulta por dolor invalidante de espalda, donde se objetiva artrosis y escoliosis. La pierna tiene un acortamiento de 3.5 cm. Tras la intervención con una prótesis modular se corrigió la diferencia de longitud, camina sin dolor ni cojera ni bastón. Baila, no tiene restricciones y ha recuperado la movilidad de la cadera.

 

 

 

 

CASO 3.

 

Varon de 76 años que con la cadera rígida por fractura de cotilo sobre cadera protrusa a la edad de 70 años. Fue una fusión postraumática con un acortamiento de 1 cm. Consulta por dolor y artrosis de la rodilla que mejoraron tras devolver la movilidad y la función a la cadera mediante una prótesis. Camina sin dolor, la longitud de las piernas se ha igualado.

 

 

 

 

CASO 4.

 

Mujer de 62 años. Se le fusionó la cadera en la juventud por tuberculosis. Consulta por dolor lumbosacro y artrosis y dolor intenso de las rodillas. Tenía un acortamiento de 4.5 cm en esa pierna. Con la cirugía (desartrodesis) se alargó 3 cm la pierna, quedandouna diferencia residual de 1.5 cm. Posteriormente se colocó una prótesis en ambas rodillas. El resultado es excelente, sin dolor, con buena movilidad de la cadera y la necesidad de usar un bastón sólo para las caminatas prolongadas.

 

 

 

CASO 5.

 

Mujer de 26 años que llevaba 15 cirugías (alargamientos, fusión selectiva de las zonas de crecimiento, descenso del trocanter, artrodesis con placa y clavo) sobre la cadera izquierda por una infección de cadera a los 3 años.

Se cayó y se le desmontó la síntesis con placa y tornillos, lo que le provocaba dolor e impotencia funcional. Se le colocó una prótesis de cadera con un vástago femoral largo, corrigiendo la deformidad del fémur que estaba angulado por las operaciones previas.

Tras la prótesis ha recuperado la movilidad de la cadera (120º de flexión, 45º de separación y aproximación, 40º de rotación interna y 25 externa) de forma casi completa, camina sin bastón, ha completado un segundo embarazo sin complicaciones. No tiene limitación pero, tras múltiples cirugías le queda una cojera residual por déficit de la musculatura glútea.

 

 

 

 

 

CASO 6.

 

Mujer de 64 años con lesión de la cadera con 4 años. Consulta por dolor lumbar con artrosis y espondilolistesis (desplazamiento de una vértebra respecto a otra). Tenía un acortamiento de 2 cm de esa pierna. El defecto se considera extraarticular, la forma de la región del fémur proximal se ha perdido y existen bloques de hueso que van desde los trocánteres hasta la pelvis.

Tras la reconversión de la artrodesis a prótesis, utilizando un sistema modular con cabeza de 36 mm de diámetro y con autoinjerto de hueso, la paciente está sin dolor. No usa bastón y la longitud de las piernas se ha igualado.

 

 

 

CASO 7.

Mujer de 62 años. Fusión de la cadera a la edad de 12 años por tuberculosis. Deformidad extraarticular y deformidad asociada del fémur. El tobillo también había sido fusionado por lo que tenía dos articulaciones rígidas y ya le había sido colocada una prótesis en la rodilla. El acortamiento era de 4.5 cm y consultaba por dolor lumbar y del resto de las articulaciones.

Se colocó una prótesis modular, se alargo la pierna 4 cm, quedando un acortamiento residual de medio cm, se corrigió la oblicuidad de la pelvis. La paciente está indolora, con buena recuperación de la  movilidad de la cadera. El resultado es excelente. Persiste una debilidad de la musculatura glútea que, cuando camina largas distancias, condiciona una leve cojera.

 

 

 

CASO 8.

 

 

Varón de 75 años con una cadera fusionada y prótesis total de cadera aflojada y con un defecto masivo de hueso en el lado contrario.

Se le recambió la prótesis aflojada utilizando un vástago largo de Wagner y un cotilo modular de tantalio. A los tres meses se le realizó la reconversión de la fusión de cadera y se colocó una prótesis de fijación proximal. Se corrigió la báscula u oblicuidad de la pelvis, el paciente camina sin dolor, ni cojera, ni restricción. La restitución del centro de rotación fue óptima en el lado de la fusión de cadera y se dejó un centro de rotación alto en el lado del defecto. No usa muletas y el resultado es excelente.