Cirugía de columna

1.- Hernia discal

El dolor en la parte baja de la espalda (lumbalgia) asociado o no a dolor en la pierna, es muy frecuente, especialmente en los adultos en edad intermedia y ancianos. La lumbalgia es el dolor en la parte baja de la espalda o zona lumbar. Dicho dolor es causado por alteraciones de las estructuras que forman la columna vertebral a ese nivel: los ligamentos, los músculos, los discos intervertebrales y las vértebras. Este dolor lo llamaremos como agudo si dura poco tiempo, unos días o unas pocas semanas. El dolor se define como crónico si dura más de 3 meses. Un gran número de personas padece uno o varios episodios de lumbalgia a lo largo de su vida, sin embargo, no tiene porque limitar su vida cotidiana. Es una enfermedad que afecta principalmente a la zona lumbar y la causan alteraciones de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral como ligamentos, músculos, discos vertebrales y vértebras, según la Sociedad Española de Reumatología. La columna lumbar es el segmento final de la columna vertebral y la zona que soporta más peso. Por ello, las lesiones son más frecuentes.

El envejecimiento del disco intervertebral provoca un descenso en la altura de la columna con una tendencia a la migración hacia atrás de dicho disco debido a que dicha "almohadilla" ha perdido agua y así su capacidad de amortiguar los pesos y las cargas. Esto provoca un estrés en las carillas articulares de la columna y un envejecimiento prematuro de la misma. Más del 90% de los cuadros de henria tienen lugar en dirección posterolateral a nivle de las vértebras L4-L5 y L5-S1, con la consiguiente compresión de los nervios correspondientes L5 y S1.

      

El paciente nota dolor en la parte baja de la espalda irradiado a ambas nalgas o a una sola, pudiendo llegar por la parte posterior del muslo hasta el pie. Dependiendo del nivel donde se encuentre la hernia, así notará el dolor el paciente. El dolor se incrementa con las actividades como levantar el peso, inclinación del peso hacia delante, estornudar o toser o al sentarse y disminuye con el reposo y el descanso en la cama siempre y cuanod se coloque una almohada debajo de las rodillas para mantener éstas flexionadas. Cuando la raíz dañada es la L5, el dolor se irradia hacia el lado posterolateral del muslo, la parte posterior de la pantorilla y la parte interna del pie. Cuando se afecta S1, la ciática muestra una distribución similar en el muslo y la pantorilla pero se irradia a la parte lateral del pie. Son muy característicos los episodios de dolor recurrentes, es decir, que el paciente al que inicialmente se le pauta un tratamiento con corticoides intramusculares, mejora de forma importante. Sin embargo, es muy frecuente que recidive el dolor si el paciente no modifica su actividad laboral o si sigue "maltratando" la espalda.

ES IMPRESCINDIBLE UNA EXPLORACION FISICA ADECUADA Y EXHAUSTIVA PARA PODER DETERMINAR EL ALCANCE DE LA LESION

 

El paso siguiente es verificar si hay o no hernia discal mediante una Resonancia Magnética Nuclear. Es interesante la realización de una Rx de columna para valorar y descartar la presencia de lesiones asociadas como tumores, fracturas o procesos reumáticos. Con ambas pruebas podremos valorar el tamaño de la hernia, si la hay, su localización y el daño a las estructuras vecinas. También es importante a la hora de planificar la posible cirugía.

 La mayoría de los pacientes responden al tratamiento analgésico con antiinflamatorios, relajantes musculares y reposo. Para reducir la presión del disco hacia la raíz, los pacientes suelen dormir de lado, evitando permancer en pie o sentado.El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los que el dolor no se controla con lo expuesto con anterioridad, os i hay una progresión o empeoramiento de la sintomatología como una parálisis de alguna raíz nerviosa, retención de orina o pérdida de control de esfínteres, en resumen, cuando la calidad de vida del paciente se resienta.

El objetivo de la cirugía es aliviar la presión. El procedimiento lleva consigo un pequeño "raspado" de las carillas posteriores de la vértebra llamada laminectomía, con la extirpación del fragmento discal que comprime. Nosotros realizamos esta técnica con una miniincisión, con anestesia raquídea (de cintura para abajo) y con una noche de hospitalización. El alivio de los síntomas es espectacular y el resultado es satisfactorio en el 85-90% de los pacientes. Unicamente en el caso de 5% de los pacientes intervenidos se aprecia una recidiva de la hernia.

En pacientes jóvenes con discos no deshidratados y viables, aparte de resecar la mayor parte del disco que condiciona la compresión, se puede colocar un implante de tantalio o prótesis de disco si la hernia es cervical, o una prótesis de disco en el caso de que sea lumbar.

 En casos donde se aprecien varias hernias en vértebras vecinas, el disco se encuentre muy deteriorado o haya importantes signos degenerativos que afecten al diámetro del canal medular (ESTENOSIS DE CANAL)  se realizará una descompresión del canal lumbar y una artrodesis lumbar, que consiste en fijar la columna lumbar con tornillos y barras de titanio para no inestabilizar dicha región al extraer el disco.

 

 

2.- FRACTURAS VERTEBRALES

Según un estudio presentado por la Sociedad Española del Dolor (SED), el 80% de la población sufrirá dolor lumbar y/o ciática al menos una vez en la vida. Las recurrencias de estas dolencias afectan entre el 50 y el 80% de los pacientes que han tenido el primer episodio.
Los costes totales en la sanidad pública asociados a este problema en España superan los 6.000 millones de euros al año. Los costes generales del tratamiento del dolor en España se acercan al 2% del producto interior bruto (PIB)
Estos cuadros dolorosos de origen degenerativo de los discos intervertebrales y articulaciones de la columna se presentan preferentemente entre los 30 y 50 años, en el periodo más productivo de la vida. No obstante, debido a las expectativas de vida cada vez mayores, en las Unidades del Dolor Crónico, cada vez son más los pacientes mayores de 65 años con lumbalgia y/o ciática persistente que buscan una solución médica o quirúrgica.


Una de las causas de estos cuadros de dolor de espalda es la Fractura Vertebral por Aplastamiento (FVA).
Estas son fracturas que afectan a los huesos de la columna vertebral. Producen un dolor significativote la columna. Las FVAs ocurren cuando el cuerpo vertebral se aplasta debido a una fragilidad ósea como es la osteoporosis o bien a un trauma importante cuando el hueso es normal.
Como resultado final, la vértebra se comprime hacia delante, produciéndose una disminución de la altura de la columna vertebral. De hecho, la mayoría de las personas con múltiples FVAs presentan una espalda deformada, más curvada de lo normal. Esta alteración se conoce como cifosis.


Estas fracturas pueden ser producidas por osteoporosis, traumatismos, o diversas enfermedades como el cáncer. Las neoplasias que afectan al hueso, como el Mieloma, pueden causar FVAs. El dolor óseo, y en especial el dolor de espalda, es uno de los síntomas asociados al Mieloma; de hecho, tres cuartas partes de los pacientes con Mieloma de nuevo diagnóstico, aproximadamente, presentan dolor óseo y, en especial, dolor de espalda. Este dolor de espalda se debe normalmente a la presencia de FVAs y más del 50% de los pacientes con Mieloma presentan FVAs en el momento del diagnóstico.

¿Cómo se puede tratar la fractura vertebral?

VERTEBROPLASTIA

La vertebroplastia es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que consiste en la inyección de un cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) directamente dentro de la vértebra aplastada. El objetivo de la vertebroplastia es estabilizar la fractura y reducir el dolor. Se puede practicar con anestesia local o general. La realizamos nosotros inyectando el cemento PMMA con una jeringuilla dentro de la vértebra aplastada guiado por técnicas radiológicas para poder llegar exactamente a la vértebra afectada. Los pacientes deben permanecer en cama durante un mínimo de una hora tras la vertebroplastia para que el cemento se deposite correctamente en la vértebra afectada, y deberán permanecer hospitalizados por un día. La ventaja de la vertebroplastia es que estabiliza la fractura, contribuyendo al rápido alivio del dolor óseo. La gran mayoría de los pacientes mantienen, además, el alivio del dolor 6 meses después de la vertebroplastia. En algunas ocasiones, se ha observado la extravasación del cemento fuera del cuerpo vertebral de los pacientes tratados con vertebroplastia, aunque en la gran mayoría de los pacientes, esta complicación no ha producido repercusiones relevantes. La vertebroplastia no restablece la altura perdida debido al aplastamiento vertebral.

CIFOPLASTIA

La cifoplastia es un procedimiento quirúrgico similar a la vertebroplastia en algunos aspectos. Al igual que la vertebroplastia es mínimamente invasiva y se utiliza cemento para aumentar y estabilizar la fractura, lo que se traduce en una reducción del dolor óseo. A diferencia de la vertebroplastia, la cifoplastia utiliza, antes de inyectar el cemento, un balón que es colocado desinflado dentro de la vértebra aplastada, una vez dentro se insufla el balón restableciendo su altura. Esta técnica produce una cavidad dentro de la vértebra aplastada que es rellenada posteriormente con un cemento más consistente de una manera similar a la vertebroplastia. La cifoplastia tiene un doble beneficio: el uso de PMMA más espeso reduce de una manera significativa la incidencia de extravasación del cemento y, además al introducir el balón dentro de la vértebra aplastada crea una cavidad en la misma que hace que, al inyectar después el cemento, se restaure la altura del cuerpo vertebral que se había reducido debido al aplastamiento.

(Gentileza de Kyphon)

 

 

CIFOPLASTIA CON STENT

Esta técnica la realizamos con el Dr. Diaz Mauriño, Jefe de la Unidad de Columna del HGU. Gregorio Marañón de Madrid. Es el primer médico europeo en utilizar esta técnica.

La cifoplastia con stent es similar, pero añadiendo un stent metálico. Está fabricado con una aleación de cobalto, cromo y tungsteno. Incorporado con un balón que, al expandirse, se queda insertado en la vértebra dándole consistencia y recuperando el armazón del cuerpo que se había perdido como consecuencia del aplastamiento vertebral provocado por la osteoporosis, ya que se crea una cavidad en el hueso que se rellena con cemento.

Con esta innovadora técnica, que se aplica con anestesia local y que dura aproximadamente 35 minutos, se gana en seguridad y eficacia en el tratamiento de fracturas vertebrales, eliminando el dolor –ya que no es necesaria la aplicación de analgésicos- y recuperando y conservando la altura vertebral y el armazón esquelético dañados como consecuencia del aplastamiento de la vértebra motivado por la osteoporosis. La estancia hospitalaria es de solo 12- 24 horas

En cuanto a las ventajas que la técnica ofrece al paciente, “el stent realiza una doble función: por un lado contiene el balón que se posiciona en el sitio ideal, creando una cavidad homogénea en el interior de la vértebra evitando que el globo se deforme hacia la fractura; y, por otro, mantiene la altura de la vértebra, al retirar el balón previo a la inyección de cemento que se aplica en el interior de la vértebra.

Otra de las ventajas adicionales de la aplicación de esta técnica reside en su seguridad, ya que este sistema ofrece un cemento con calibrador de viscosidad (Viscosímetro) que le indica al cirujano el momento idóneo de inyección del mismo dentro de la vértebra para su relleno, con la viscosidad adecuada para minimizar el riesgo de extravasación o fuga de cemento hacia otras estructuras del cuerpo no deseadas

Además, esta técnica ofrece un perfecto control de la deformidad del balón por parte del cirujano y una sencilla instrumentación que permite acortar el tiempo quirúrgico gracias al sistema guiado que orienta al cirujano en la forma y lugar de introducción del stent dentro de la vértebra, disminuyendo los riesgos asociados al procedimiento quirúrgico.

La cifoplastia es una técnica mínimamente invasiva en la que los balones y el stent son usados para elevar con cuidado los fragmentos óseos en un intento de restaurar el tamaño y posición del cuerpo vertebral. Antes de realizar esta técnica, se somete al paciente a técnicas diagnósticas de radiología, como la radiografía convencional y resonancia magnética nuclear (RMN) con el fin de determinar exactamente la localización de la fractura en el cuerpo vertebral.

La intervención comienza realizando con un bisturí dos pequeñas incisiones por las que introducirá de una manera guiada un pequeño balón ortopédico y un stent. La incisión en la piel es aproximadamente de 3 mm de longitud.

Posteriormente, el balón es inflado con mucho cuidado con el fin de restaurar el aplastamiento vertebral y que la vértebra vuelva a su posición normal.

El balón podrá ser inflado, hasta que la vértebra alcance su posición correcta. Este procedimiento crea una cavidad dentro del cuerpo vertebral, donde quedará el stent, una vez que se saque el globo y antes de introducir el cemento.

La cavidad es rellenada con cemento óseo de tal manera que la vértebra pueda soportar a las vértebras adyacentes y prevenir futuros aplastamientos.

El cemento forma en la vértebra un molde interno que la sostiene en su lugar. Generalmente, este proceso se hace en ambos lados del cuerpo vertebral.

Los pacientes sometidos a cifoplastia han comunicado una disminución inmediata y significativa del dolor, que puede llegar a ser total. En algunos casos, el alivio del dolor se produce con el paso del tiempo alcanzando una elevada calidad de vida que anteriormente habían perdido.